2018年医院感染管理工作计划

2018年医院感染管理工作计划2018年医院感染管理工作将依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《二级综合医院评审标准实施细则（2014版）》等规范要求，结合本院实际，进一步规范各项院感工作，针对上年度存在问题，围绕“更好地做好医院感染控制工作、防止医院感染暴发流行、突出院感各项监测前瞻性及时效性”等问题，制订2018年工作计划：一、工作指标1、医院感染发生率≤8%2、医院感染漏报率≤20%3、医疗器械灭菌合格率达100%4、环境卫生学监测合格率≥97%5、清洁手术抗生素预防使用率＜30%6、医务人员手卫生知识知晓率≥95%7、重点科室手卫生正确率达100%；普通科室手卫生正确率达95%8、普通科室手卫生依从性≥50%；重点科室手卫生依从性≥70%9、职业防护知晓率达100%10、职业暴露处置流程的知晓率达100%11、多重耐药菌隔离预防措施落实率达100%12、清洁手术切口感染率≤0.5%13、呼吸机相关性肺炎日感染率≤9.73‰，中心静脉导管相关血流感染日感染率≤2.12‰，导尿管相关尿路感染日感染率≤2.17‰。二、工作任务（一）进一步完善医院感染制度，规范医院感染管理体系完善医院感染管理委员会会议制度，每年召开院感委员会会议两次，研究、协调、解决医院感染管理方面的问题，遇突发事件随时召开专题会议。（二）加强环节控制，促进医院感染管理质量持续改进1、依据医院感染质控检查标准，每月对全院进行质控考核，同时有重点的对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，写出书面反馈意见，由检查者和被查科室负责人双签字，反馈单一式两份，由科室监控小组给出书面整改意见，落实整改，提高医院感染控制的执行力。2、充分发挥三级感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，强化临床科室一级质控体系，及时监测各类感染环节，采取有效措施，降低院内感染的发生，督促本科室医生及时上报院感病例，避免医院感染暴发事件的发生。3、建立医院感染质量评析制度，每半年召开一次全院的医院感染质量评析会议，借助管理工具分析工作中存在的主要问题，讨论解决办法，形成规范内容全院学习，不断改进。（三）加强重点部门的医院感染管理1、加强消毒供应中心的医院感染管理，建立消毒供应一体化管理、集中供应模式；加强分散腔镜器械的消毒管理及质量控制。2、加强重症医学科、手术室、产房、NICU、内镜室等重点部门的医院感染管理，优化内镜室、输血科、病理室的布局流程，强化环境监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。3、开展重点科室、重点部门医院感染风险评估工作，分析风险高发事件，拟定预防干预措施，减少高风险事件的发生。4、定期开展医院感染暴发应急预案、职业暴露应急预案演练，学习掌握相关知识，提高应急处置能力。（四）全面开展医院感染各项监测工作1、运用院感软件，采用前瞻性的方式开展医院感染监测工作，突出院内感染监测的前瞻性和预防性，重视清洁手术切口及三种导管的管理。每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。2、持续做好环境卫生学监测，对手术室、产房、NICU等重点部门空气、物体表面、医务人员手、消毒物品每季度进行监测，发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，随即进行环境卫生学监测，对检测出的问题立即责令相关科室进行整改。3、消毒灭菌效果及透析用水安全监测：（1）使用中的消毒剂监测。（2）消毒物品监测。（3）加强手卫生的过程和结果监测，保障消毒、灭菌质量达标。（4）透析用水、反渗水和内霉素监测，确保医疗安全。4、加强多重耐药菌的监测与管理，与微生物室、临床科室做好沟通，确保多重耐药菌病人防控措施落实率达到100%，定期召开多部门联席会议，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促落实手卫生与消毒隔离措施，做好多耐病人转科及外出检查时的交接工作，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。加强与药剂科、微生物室、临床科室等多学科多部门的协作，细化多重耐药菌管理，及时将全院及重点科室病原菌检出情况及耐药情况进行整理分析并发布给全院，指导临床合理用药。5、规范职业暴露管理流程，完善职业暴露管理体系。加强医护人员职业防护指导，增强医护人员标准预防意识，发生职业暴露后及时处理、上报、跟踪，减少职业暴露发生率。6、加强消毒药械、一次性医疗物品的管理，完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。7、做好2018年度全省医院感染横断面调查工作。（五）开展医院感染教育与培训工作1、制定院感知识培训计划，针对培训内容，对院感知识掌握情况进行测试。通过培训、考核促使医护人员从接受认知到改变信念，最终影响其行为。通过院内知识讲座、微信群等多途径多方式进行院感知识的宣传。2、继续深化《大余县人民医院手卫生和安全注射行动计划工作方案（2016-2018年）》，以“世界手卫生日”、“国际洗手日”为契机开展手卫生宣传活动，营造手卫生文化氛围，不断提高医护人员手卫生依从性。3、为规范抗生素合理使用，减少细菌耐药性的产生。联合医务科、药剂科、检验科等部门开展“规范使用抗生素，精准送检”为主题的抗生素使用宣传周活动，促进合理用药。4、派相关专业人员、专职人员参加全国、省、市组织的医院感染法律、法规，医院感染新进展培训班，不少于16学时。5、开展2018年新上岗人员、实习生岗前教育。6、对医疗废物回收人员及工勤人员进行院感知识培训，指导医疗废物回收人员及工勤人员做好医疗废物的交接、转运及日常院内保洁工作。（六）与总务科、护理部等部门协作加强对医疗废物管理的监管继续加强医疗废物及可回收性非医疗废物管理工作，根据《医疗废物管理条例》，每月对医疗废物及可回收性非医疗废物的分类、收集、转运、暂存及登记工作进行检查。（七）积极参与全院疑难感染病例会诊积极参与全院疑难感染病例讨论，发挥感控办专职人员临床会诊作用，加强感染控制的管理。（八）协助其它部门完成上级部门各类检查工作。院感科2018年2月24日