医院医疗核心制度15项

1一、首诊医师负责制度一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、首诊医师诊察患者后，若确系他科疾病，应负责向患者解释，并指明应去的相应科室。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。经会诊确属其他科（专业）疾病者，首诊科室应认真完成转科交接，做好所在科室的病情记录和交接记录。四、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。五、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。六、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。七、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察2看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。八、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。九、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，追究首诊医师、当事人和科室的责任。3二、三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行科主任和正副主任医师、主治医师、住院医师三级医师查房制度。二、科主任、正副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。科主任、正副主任医师查房每周２次，主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。病危患者入院当天、病重患者入院当天或次日、一般患者入院48小时内需有主治医师查房，查房一般在上午进行。三、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、正副主任医师检查患者。四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。五、查房的内容：（一）科主任、正副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。科主任、正副主任医师的查房记录由住院医师书写，经查房者审阅后签名确认。（二）主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。4尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，必要时提请正副主任医师查房及专科会诊协助解决；听取医师和护士的反映，对住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房；检查病历并纠正其中错误的记录；倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；向科主任提出患者出院、转科、转院问题。查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认。（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文件，向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义；作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。六、院领导及相关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。5三、会诊制度一、会诊包括院内会诊、院际会诊。二、院内会诊包括院内常规会诊、院内急会诊及院内大会诊。常规会诊又分为科内会诊、科间会诊等。三、常规会诊：一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。主管医师应将各参加人员的意见准确、详细地记录于病历中，并经科主任审阅签字。（二）科间会诊：住院患者病情超出本专业范围，需要其他科室协助诊断与治疗者，可申请其他科室或专业会诊，即科间会诊。四、院内急会诊：因患者病情紧急，急需其他专业协助诊疗或抢救时，可以电话或书面形式通知相关科室急会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。五、院内大会诊：凡遇到下列情况，应及时申请院内大会诊：1、疑难危重病例需要有关科室协助诊治的病例；2、病情危急需要及时抢救的病例；3、重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助的病例；4、以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症的病例；65、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；6、家属或患者有会诊要求，需要转科治疗的病例等。六、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下情况时，科室应及时申请组织院内多学科综合诊疗会诊，为患者制定最佳的住院诊疗方案：1、门诊患者，复诊3次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或多学科会诊；2、临床确诊困难（一般入院后超过7天不能确诊）病例；3、疗效不满意的疑难、危重病例；4、恶性肿瘤患者；5、出现严重并发症的病例；6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷，需要分析判断的病例。七、会诊权限及时限要求：（一）会诊权限：1、科间会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；如邀请科室要求或病情需要副高职称以上医师的，应由副高职称以上医师完成。2、急会诊时，被邀请科室主治或以上医师不在时，由值班医师立即前往会诊先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应及时请上级医师再去会诊。3、院内大会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保7证随时能够找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；4、点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；5、被邀请参与第二次会诊专业，应安排科主任、副主任医师担任。（二）会诊时限1、科间会诊，一般应在48小时内完成，我院要求尽量在24小时之内完成，不得借科室安排的会诊时间不同而推诿。2、急诊会诊，应在10分钟内到达现场。3、院内大会诊应在指定时间内到达。4、点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。八、会诊流程：（一）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，经提出人签字后，送交被邀请会诊科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。受邀科室按职称要求及时派医师前往会诊，并写出会诊意见、签名并标明具体时间。如需专科会诊的轻患者，在确保患者安全的情况下，可由申请科室医务人员陪同到专科进行检查。（二）急会诊，受邀科室接到急会诊电话后即可前往邀请科室会诊。（三）院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊：由申请科室8主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。提前1-2天向医务科递交《院内会诊申请表》（填写病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员，紧急会诊除外）。医务科根据申请通知被邀请科室主任确定会诊专家。受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。会诊一般由申请科主任主持，医务科派人参加，必要时请分管院长参加。会诊时由申请会诊科室主任主持召开并做总结归纳，应力求统一明确诊治意见。会诊时，申请科室要主动介绍病情，会诊医师应根据常规诊察患者。主管医师认真做好会诊记录。会诊后，应将会诊意见执行情况在病程记录中详细记录。（四）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。九、会诊管理：（一）科室须认真填写《会诊登记本》，备查。（二）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内达到会诊地点，应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（三）各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时上报医务科备案。（四）医务科每月月底检查汇总全院会诊落实情况，不在规定时间内完成会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并9按照医院相关规定处罚。（五）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。（六）对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《医院医疗纠纷处理及责任追究制度》处理。10四、疑难病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师以上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及的难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。四、讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录在病历和《疑难危重病例讨论本》内，以上记录必须有讨论主持者签名。附：临床病例（临床病理）讨论（一）医院各科室应选择适当的在院或已出院（或死亡）的11病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科室联合举行。与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。（三）每次临床病例（临床病理）讨论会必须事先做好准备。经治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。（四）讨论时由经治科室主任或副主任医师及以上人员或医疗组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。讨论结束时由主持人作总结。（五）临床病例（临床病理）讨论会应记录在病历内，主持人审核签字。12五、危重患者抢救制度一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。危重患者的抢救工作一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需要跨科室协同抢救的患者应及时报请医务科和护理部，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴、分秒必争、紧密配合，做到严肃