十七项医疗核心制度

十七项医疗核心制度高陵县榆楚卫生院2015年十七项医疗核心制度•一、首诊负责制度.二、首问负责制度•三、三级医师查房制•四、疑难病例讨论制度•五、会诊制度•六、危重患者抢救制度•七、死亡病例讨论制度•八、术前病例讨论制度•九、手术分级管理制度•十、查对制度•十一、值班交接班制度•十二、医患沟通制度•十三、临床输血管理制度•十四、分级护理制度•十五、医疗质量管理制度•十六、病例书写管理制度•十七、医疗技术准入制度•一、首诊负责制度•一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊负责是指医师对所接诊病人的检查、诊断、治疗、抢救、转院、病情告知等医疗工作负责到底，不得以任何理由拒绝诊治患者。。•二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。•三、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。如需检查、住院或转院的急、危、重症患者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。诊断明确须住院治疗的急、危、重症患者，必须及时收入院，如本院条件所限，需转院者，按转院制度执行。•四、如遇危重病人须抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任、医院总值班主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。一、首诊负责制度•五、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。•六、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。•七、医务处对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。•八、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担全部责任。二、首问制度•一、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。•二、首问负责制度形式包括：面对面询问回答、回答电话咨询、受理来信来访。•三、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其实是是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到行管部门或指点到相关地点，•四、具体要求：•1.属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。•2.属于本科室职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本科室领导，按领导指示答复。•3.不属于本科室、本人职责范围的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关科室，直到有人接待。•4.对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。•五、全体工作人员要认真执行好“首问负责制度”,凡不认真执行本制度而造成医患关系紧张或其他情况，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担全部责任。三、三级医师查房制度•一、主任医师、副主任医师查房制度•1.每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院一周内完成。对危重患者应有副主任以上职称医师坚持查房。•2.解决疑难病例、审查新入院级危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。•3.抽查医嘱、病例及护理质量，及时发现缺陷，及时改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。•4.利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。•5.听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决的方法或建议，以提高管理水平。三、三级医师查房制度•二、主治医师查房制度•1.每日查房一次，应有本病房总住院医师。住院医师或进修医师、实习医师、责任护士等有关人员参加。对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者应随时查房。•2.对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。•3.对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。•4对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。•5.疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。•6.对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。•7.系统检查病例和各项医疗记录，详细了解诊疗制度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果，及时发现问题和处理问题。三、三级医师查房制度•8检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病例首页并签字。•9.决定病人的出院、转科、转院等问题•10.注意去倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。•三、住院医师查房制度•1.对所分管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。•2.对危重、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。•3.及时修改实习医师书写的病例和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。•4.向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。•5.检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。•6.做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、三级医师查房制度•四、查房基本规范•1.医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级分工负责制，必须认真负执行查房制度。查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，已掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。•2.下级医师应做好相应准备工作，如病例、影像学资料、化验检查结果。所需检查器材等。•3.查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。•4.查房时，衣着整齐、佩戴胸卡。正确的站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，决不允许说不适宜的话语，以免造成不良影响及后果。•5.查房时各级医师站位应严格规定。主任医师站立于患者的右侧；主治医师站立于主任医师的右侧；住院医师站立于患者的左侧与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站立于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。•6.实习医师应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意。四、疑难病例讨论制度•一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常，危及患者生命的病例。讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊疗率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是提高各级医师诊疗水平的重要手段。•二、疑难病例讨论程序：可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。由经治医师报告病例，经主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病例、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊疗方案做进一步讨论。•三、凡遇到疑难病例，即刻报告科室行政主任及医教处，由医教处负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。四、疑难病例讨论制度•（1）入院2周仍未能明确诊断或治疗有难度的病人，由科主任、副主任组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。•（2）对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医教处组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。•四、专家讨论对病情的分析、进一步诊疗方案，经治医师必须认真记载“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。•五、疑难病例分紧急情况和非紧急情况，紧急病例，规定在半个工作日内或即刻组织讨论；非紧急病例，在48小时内讨论组织讨论。•六、科主任要精心过问科室疑难病例讨论后的患者病情变化及治疗效果，医教处对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。五、会诊制度•一、凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。。•二、请诊会时应认真填写会诊单，须将病人的简要病史、初步诊断意见急会诊目的书写清楚。各科室设立会诊单签收本，于送会诊单时一并交应邀医师或科室签收，并注明签收时间。•三、科内会诊;由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。•四、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并作会诊记录。如需专科会诊的病人，可作专科检查。•五、急诊会诊：急会诊，须由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（5分钟到达），不得延误。•6.院内会诊：由科室主任提出，经医教处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。五、会诊制度•7.院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例，有科室主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊有申请方科主任主持，必要时也可有申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。•8.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会议记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。•9.外住会诊：外院如需请我院医师外出会诊，必须报医务处或行政总值班（节假日或夜间）同意后方可前往，往返差旅费一律由邀请单位支付，外出会诊医师一般不允许带贵重器械以及有关药物（具体见院外会诊管理制度）•10.凡遇门诊疑难病例，应本着先科内、后科外、先院内、后院外，按规定分别办妥会诊手续，进行会诊。必要时医务处出面组织会诊，协商责成科室收入院。六、危重患者抢救制度•一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。•二、危重患者抢救时，当班医务人员应全力以赴，争分夺秒。抢救工作应由值班医师、护士长责任组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务处和主管院长，不得以任何理由而延误抢救。•三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务处各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。•四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械，专人保管，作好急救、抢救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。六、危重患者抢救制度•五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时作好各项抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生口头遗嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。•六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救药品合格率达100%。•七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立