2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读--

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》（2018版）解读目录框架一、重症领域镇痛镇静指南发展历程二、新版指南更新内容解读01重症领域镇痛镇静指南发展历程国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况国内2006版（首版）德国2015版（DAS-Guideline）国内2018版（第二版）美国2013版（IPAD)02新版指南更新内容解读前言自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对未来命运的忧虑•患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛•对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心•患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，造成睡眠剥夺；邻床患者的抢救或去世等•气管插管及其他各种插管，长时间卧床ICU患者处于强烈的应激环境之中胃管气管插管导尿管右股动脉置管右锁骨下静脉置管血透管呼吸机注射泵输液泵IABP心电监护CRRT机亚低温治疗仪TheconditionofICUpatientsICU病人状态前言没有比ICU更恐怖的地方了!!!下辈子打死也不去ICU！！！镇痛和镇静应作为ICU患者的常规治疗前言《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程一、概述：问题1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。更新，2006版无推荐意见一、概述一、概述问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。一、概述消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。镇痛和镇静治疗的目的和意义一、概述问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。推荐意见推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。推荐意见建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？一、概述推荐意见推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。对于肝肾功能不全的患者，需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度，以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最佳的疗效。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分（同旧版推荐意见12），对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新）问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）二、疼痛的评估治疗与监测二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见19、20、21、22的概括）问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见）问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）二、疼痛的评估治疗与监测二、疼痛的评估治疗与监测问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？1.Theimpactofpainassessmentoncriticallyillpatients′outcomes:asystematicreview[J].BiomedResInt,2015,2015:503830.2.Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit:apostHocanalysisoftheDOLOREAstudy[J].Anesthesiology,2009,111(6):1308-1316.3.Analgesicadministration,painintensity,andpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatients[J].AmJCritCare,1995,4(6):435-442.4.Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit[J].JClinMonitor,2006,34(6):1691-1699.5.Howtoimplementmonitoringtoolsforsedation,painanddeliriumintheintensivecareunit:anexperimentalcohortstudy[J].IntensiveCareMed,2012,38(12):1974-1981.Georgiou等［1］的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间［2-3］、机械通气时间［2］，并降低呼吸机相关性肺炎的发生率［4］，有助于降低病死率［5］推荐意见推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？推荐意见建议对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。能自主表达的患者目前较常应用的方法是NRS评分Rahu等［1-2］的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者，NRS评分具有较好的疼痛评价效果。1.Validityandsensitivityof6painscalesincriticallyill,intubatedadults[J].AmJCritCare,2015,24(6):514-5232.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit[J].CritCareMed,2013,41(1):263-306.二、疼痛的评估治疗与监测不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者，BPS和CPOT两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信性和一致性，两者没有显著统计学差异［1］1.Psychometriccomparisonofthreebehaviouralscalesfortheassessmentofpainincriticallyillpatientsunabletoself-report[J].CritCare,2014,18(5):R160二、疼痛的评估治疗与监测指标0分1分2分1面部表情放松、中性表情表情紧张脸部扭曲、痛苦2身体活动没有活动防卫活动躁动不安3（插管患者）呼吸机顺应性耐受呼吸机或活动咳嗽但耐受人机对抗（拔管患者）发声正常音调交谈或不出声叹息、呻吟叫喊、哭泣4肌肉紧张度放松紧张、僵硬非常紧张或僵硬疼痛评估---重症监护疼痛观察工具（CPOT）Criticalcarepainobservationtool注：CPOT≥3分有意义。我科在用问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础?推荐意见推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静的基础［1］。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率［2］，减少气管插管时间［3］及缩短住院时间。1.Painmanagementprinciplesinthecriticallyill[J].Chest,2009,135(4):1075-10862.Sedationduringmechanicalventilation:atrialofbenzodiazepineandopiateincombination[J].CritCareMed,2006,34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:Acentrerandomised,cross-over,open-labelstudyintheNetherlands[J].IntensiveCareMed,2009,35(2):291-298.二、疼痛的评估治疗与监测问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？推荐意见ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。二、疼痛的评估治疗与监测阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、