广中医2012下学期西内重点

-1-第一篇呼吸系统一、阻塞性肺气肿：简称肺气肿，是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。二、慢性肺源性心脏病：1.概念：简称慢性肺心病，是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。2.最常见的病因是：支气管、肺疾病3.并发症：肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、其他（功能性肾衰、DIC）肺性脑病：本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。为肺心病死亡的首要原因。4.鉴别诊断：冠心病、原发性扩张型心肌病、风湿性心脏病肺心病与冠心病的鉴别：同：同样多见于中老年患者，均可出现心脏增大、肝肿大、下肢水肿及紫绀；异：①冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死史，心脏增大主要为左心室，心尖区可闻及收缩期杂音；②X线检查显示心左缘向左下扩大；③心电图显示缺血型ST、T改变，如ST段明显压低或下垂型，T波深倒，或异常Q波，可与肺心病鉴别；④肺心病患者的心电图V1~V3可呈QS型，又酷似心肌梗死的心电图改变。5.治疗：（简答或论述）治疗原则？？？（1）急性加重期：①控制呼吸道感染②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭③控制心力衰竭包括利尿剂、强心剂和血管扩张剂的应用④控制心律失常⑤糖皮质激素的应用⑥并发症的处理，如肺性脑病的处理、其他（2）缓解期①呼吸锻炼②增强机体免疫力③家庭长期氧疗三、支气管哮喘1.概念：简称哮喘，是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。2.临床表现：①反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。②典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等粘膜过敏先兆；③继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷，被迫采取端坐位，两目直视，两手前撑，两间耸起，大汗、微紫绀，喉中发出阵阵哮鸣音，表情痛苦异常，发作持续时间长短不一；④胸廓饱满，叩之呈过清音，听诊两肺满布哮鸣音；⑤发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作缓解；⑥严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮鸣音。3.三性：喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性4.支气管哮喘分期：分为急性发作期和临床缓解期5.鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸性粒细胞浸润症心源性哮喘：①心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。②临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。影像学表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。③鉴别困难者，可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β2受体激动剂，待症状缓解后再做进一步的检查。④注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。6.平喘药的分类及代表药物-2-（1）β2肾上腺素受体激动剂（首选药物）（2）茶碱（黄嘌呤）类药物：如茶碱缓释片、控释片（3）抗胆碱药物：阿托品、东茛碱、654-2和溴化异丙托品（4）糖皮质激素（最强的抗炎剂）：二丙酸培氯米松吸入剂、布地奈德吸入剂、丙酸氟替卡松吸入剂（5）非激素类抗炎剂：色甘酸二钠（6）其他药物:钙拮抗剂、酮替芬、曲尼司特、白三烯受体拮抗剂、血栓A2受体拮抗剂7.危重哮喘的处理：（1）氧疗与辅助通气（2）解痉平喘（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱（4）抗生素（5）糖皮质激素（6）其他五、肺炎1.分类：（1）按解剖分：大叶性（肺泡性）、小叶性（支气管性）、间质性肺炎（2）按病因分：感染性肺炎、理化性肺炎、变态反应性肺炎（3）目前的主要分类：社区获得性肺炎、医院内获得性肺炎2.肺炎球菌肺炎咯铁锈色痰3.并发症：感染性休克、胸膜炎及脓胸、心肌炎、其他肺外并发症4.感染性休克的治疗：（1）一般处理（2）不充血容量（3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱（4）糖皮质激素的应用（5）血管活性药物的应用（6）防治心肾功能不全六、肺结核：1.概念：是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，占各器官结核病总数的80%~90%。2.传染源：主要为排菌的肺结核患者咳出的带菌飞沫及未经消毒的牛奶3.结核病的转归：吸收、纤维化、钙化、液化、播散4.临床类型：（1）原发型肺结核（2）血行播散型肺结核包括急性粟粒型肺结核和亚急性血行播散型肺结核（3）继发型肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎和纤维空洞型肺结核（4）结核性胸膜炎包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎（5）其他肺外结核如骨关节结核、肾结核、肠结核等5.结核菌素（简称结素）试验（1）硬结小于5mm为阴性；5~9mm为弱阳性，提示结核菌或结核分枝杆菌感染；10~19mm为阳性反应；20mm以上或局部出现水疱与坏死者为强阳性反应。（2）成人结素阳性仅说明曾有过结核感染，并不一定目前患病，而成人强阳性或3岁以下儿童的阳性反应和新近转阳者常提示有活动性肺结核的可能。6.化疗原则：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要。7.化疗方案中的初治：2HRZE(S)/4HR，强化期：H、R、Z、E或S，每天1次，共2个月；巩固期：H、R，每天1次，共服4个月。第二篇循环系统第十章心力衰竭病因一．基本病因：（一）原发性心肌损害1.缺血性心肌损害2.心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍性疾病（二）心脏负荷异常1.压力负荷（后负荷）过重2.容量负荷（前负荷）过重3.前负荷不足-3-二．诱因：1.感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因2.心律失常严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭3.血容量增加4.过度劳累或情绪激动5.药物治疗不当第一节慢性心力衰竭一．左心衰竭以肺淤血以及心排血量降低表现为主（一）症状：1.呼吸困难（劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难）2.咳嗽、咳痰、咯血3.其他（二）体征：1.肺部体征：湿性啰音多见于两肺底，与体位变化有关。心源性哮喘时可满布粗大湿啰音2.心脏体征：除原有心脏病体征以外，慢性左心衰一般有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音、交替脉等二．治疗（一）一般治疗：1.基本病因的治疗2.消除诱因3.休息4.控制钠盐摄入（二）收缩性心力衰竭的药物治疗：1.洋地黄类正性肌力药物：适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭，快速房颤等禁忌症：洋地黄中毒时、预激综合征合并房颤、二度及三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、单纯舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病。2.血管紧张素转换酶抑制剂3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4.醛固酮拮抗剂第十四章风湿热和风湿性心脏病风湿热是一种A型已族溶血性链球菌感染有关的自身免疫性疾病。以心脏、关节和皮肤受累最为显著第二节慢性风湿性心脏病（一）二尖瓣狭窄1.病理：隔膜型漏斗型2.病理生理：正常的二尖瓣质地柔软，瓣口面积约为4～6cm2面积减小为1.5～2.0cm2、1.0～1.5cm2、＜1.0cm2时分别为轻、中、重度狭窄。①左房代偿期左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩②左房失代偿期主要是肺淤血也可导致急性肺水肿③右心受累期右室肥厚、扩张及右心衰竭3.临床表现症状：左房代偿期可无症状，失代偿期及右心受累可出现以下表现。（1）呼吸困难（2）咯血（3）咳嗽（4）压迫症状（5）右心衰竭体征：可见两颧潮红、口唇轻度紫绀，即“二尖瓣面容”；儿童起病者心前区隆起；明显右室肥厚者心尖搏动弥漫、左移。心尖部可触及舒张期震颤。叩诊心浊音界向左扩大，心腰消失而呈梨形。……110页看书4.辅助检查-4-心电图X线检查超声心动图检查心导管检查110页看书5.诊断与鉴别诊断①诊断如有二尖瓣区隆隆样舒张期中晚期杂音及左心房大的证据，即可诊断为二尖瓣狭窄；若有风湿热病史则更支持风心病二尖瓣狭窄。超声心动图检查可确诊。②鉴别诊断：左房黏液瘤二尖瓣相对狭窄肺结核或支气管扩张咯血#心力衰竭是风心病最常见的并发症和死因。第十五章高血压病是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压1级高血压（“轻度”）140~15990~992级高血压（“中度”）160~179100~1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90药物治疗：6大类1.利尿剂2.β受体阻滞剂3.钙拮抗剂4.血管紧张素转化酶抑制剂5.血管紧张素ii受体拮抗剂6.α受体阻滞剂第十六章冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使官腔狭窄或心肌缺血缺氧而引起的新心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。第一节心绞痛临床表现：典型心绞痛有5个特点：1.诱因体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发2.部位在胸骨体上段或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部3.性质常为压迫、憋闷、紧缩感4.持续时间历时短暂，一般为3～5分钟，很少超过15分钟5.缓解方式去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。体征：发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉诊断：（一）自发性性心绞痛1.卧位型心绞痛休息或熟睡时发生心绞痛，不易被硝酸甘油缓解2.变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电显示有关导联ST段抬高与之对应的导联ST段可压低。易发生心肌梗死3.急性冠状动脉功能不全亦称中间综合征。在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟到1小时或以上，但无心肌梗死的客观依据，常为心肌梗死的前奏4.梗死后心绞痛是急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛。-5-（三）混合型心绞痛特点是既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，也可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛第二节急性心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部坏死。（一）症状：1.疼痛为最早出现和最突出症状，部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油不能缓解。2.心律失常多发生于起病1～2周内，在24小时内最多见。3.低血压和休克4.心力衰竭主要是急性左心衰竭5.胃肠道症状疼痛剧烈时，可出现恶心、呕吐等症状6.其他症状（二）心电图特征性改变：1.急性Q波性心肌梗死（1）宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌坏死。（2）ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌损伤。（3）T波倒置，反映心肌缺血。2.急性非Q波性心肌梗死无病理性Q波，有普遍性ST段压低=0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高或有对称性T波倒置。也仅有T波倒置改变的心肌梗死（三）治疗：1、监护和一般治疗：休息与护理、吸氧与监护、阿司匹林2、解除疼痛：哌替啶肌注吗啡皮下注射亦可用硝酸甘油或消心痛舌下含服或静脉注射3、再灌注心肌：溶栓治疗介入治疗4、硝酸酯制剂：5、纠正心律失常：1.室性早搏或室性心动过速2.室颤3.缓慢心律失常4.二、三度房室传导阻滞伴有血流动力学障碍5.室上性快速心律失常6、休克的处理：补充血容量升压药血管扩张剂其他7、治疗心力衰竭：8、β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂的应用：9、其他处理：10、并发症的处理：11、急性非Q波性和非ST段抬高型心肌梗死的处理：第三篇消化系统疾病一、消化性溃疡：1、临床表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛。本病临床表现不一，典型表现为慢性周期性节律性的上腹部疼痛，体征多不典型。但是少数可无症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发表现。2、并发症：a出血b穿孔c幽门梗阻d癌变3、治疗：二、胃癌的临床表现为上腹部隐痛、厌食、进行性消瘦、贫血