特种作业人员个人健康书面承诺书

安全生产培训学员文化程度证明单位贴照片处姓名性别出生年月同志于年月至年月在学校学习，专业，具有文化程度。毕业院校或有关主管部门（公章）年月日文化程度核实意见：单位（公章）年月日注：学历证书（毕业证）复印件附后。特种作业人员培训考核申请表姓名：性别：文化程度：身份证号：出生日期：工作单位（全称）：单位详细地址：邮政编码：申请类别：□初训□复审换证【画“√”选项】复审人员须填内容操作证号：证件使用有效期：自年月日至年月日作业类别（工种）：操作项目：单位联系电话：本人联系电话：填表时间：年月日注：1.本表各项目须填写清楚，不得空缺。2.此表存入培训班档案。身份证复印件粘贴处照片（一寸）特种作业人员个人健康书面承诺书单位姓名性别身份证号申请特种作业类别联系方式根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局30号令）第四条第二款规定：特种作业人员应当无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人承诺无以上任何疾病或病史，并对承诺内容的真实性和准确性负责。学员签名：年月日注：此表存入培训班档案。