肾超微病理

3.常见肾病的超微病理电镜技术的应用从过去的单纯科研走向普及测试，应用型科研和临床诊断越来越广泛，对肾脏疾病阐明病因、发病机制发挥了重要作用，同时电镜对一些光镜认识不清的肾病能起到确定诊断、辅助诊断和分型的作用。肾脏疾病的超微结构研究和诊断必须结合光镜、免疫荧光或免疫组化观察，以及临床表现，综合分析方能作出正确判断。取材要科学，观察肾小球要求10个以上。穿刺标本立即投入3%戊二醛固定液（0.1M磷酸缓冲液配制，ph7.2-7.4，4℃），分割后剩余组织再转入甲醛或其他固定液另作他用。动物标本取材要新鲜，活体取材动作要快,组织要小（1mm3），避免挤压。取好的标本在固定液中放4℃保存。肾穿标本的分割一、电镜能确定诊断的疾病（一）遗传性肾炎（Alpot`ssyndrome）X染色体连锁遗传为主(Ｘq２２－２６)，部分常染色体显性/隐性遗传，基底膜IV型胶原发育异常，临床：进行性血尿—终末肾，眼-耳-肾综合征；LM：早期肾小球无明显病变，间质大量泡沫样细胞。TEM：肾小球基底膜结构异常，分裂、撕裂或网状，厚薄不一,100nm—1500nm，伴足突融合；无异常沉积物，偶见20-90nm的致密颗粒（无蛋白尿,可与其它肾小球疾病鉴别）。FL：阴性遗传性肾炎基底膜撕裂分层（BM），伴足突融合BMBM遗传性肾炎基底膜溶解（C）撕裂分层（D），足突融合DC（二）薄基底膜病常染色体显性遗传，基底膜发育异常（不成熟）临床：青少年良性家族性血尿，多在20岁前自愈LM：肾小球无明显异常，可见“胎儿型肾小球”TEM：肾穿刺电镜检查为唯一确诊的手段，肾小球毛细血管基底膜变薄，主要为中层减薄达50%，伴节段性毛细血管袢塌陷FL：无异常本病须经多个肾小球观察，排除其它肾病，并结合临床确诊。薄基底膜（↑）病（三）Farbry’s病X染色体相关隐性遗传，主为男性，溶酶体a-半乳糖苷酶缺乏，溶酶体内糖鞘脂沉积临床：累及全身器官及肾，血尿、蛋白尿、脂肪尿、管型尿，a-半乳糖酶缺乏症LM：足细胞泡沫样变不易觉察，锇酸固定的半薄切片则表现明显TEM：足细胞内大量髓鞘样小体储积，实质为糖脂的储留，不累及肾小管和其他细胞,FL：阴性，偶见IgM和补体沉积Farbry’s病足细胞内板层状髓鞘样物脂蛋白肾小球病常染色体隐性遗传，载脂蛋白E结构异常，4-69岁发病，重度蛋白尿，肾病综合征，β脂蛋白和apoE蛋白血症，进行性肾功能不全LM：血管袢腔扩张，充满淡染网状/指纹状物TEM：扩张血管袢腔充满泡沫状、指纹状颗粒FL：毛细血管壁特异性免疫球蛋白和补体阳性apoE、A、B腔内阳性肾穿病例：男，43岁，病史6年，肾病综合征毛细血管腔内充满泡沫状、指纹状颗粒，内皮细胞和红细胞受挤压（四）淀粉样变性病及原纤维样肾小球病全身或局部发病，病理改变相似LM：结节性肾小球硬化，系膜区均质状粉染结节与糖尿病性K-W结节相似，淀粉样变性病刚果红染色阳性TEM：系膜区纤维沉积物：淀粉样纤维8-10nm直经，纤维性肾病之纤维直经20-25nm，糖尿病性K-W结节则为基底膜样物质，并伴有其它病变FL：原纤维样肾病系膜区和毛细血管壁IgG、C3颗粒，κ及λ轻链常同时存在，也可有IgM、IgA阳性。淀粉样变性病IgG和IgM及轻链蛋白等可在系膜区和毛细血管壁阳性。淀粉样变性病刚果红染色阳性（LM）淀粉样变性病系膜区淀粉样纤维（*）沉积淀粉样变性病系膜区淀粉样纤维（*）沉积*纤维性变性病纤维较淀粉样纤维粗2倍（↑）（五）微小病变性肾小球病可能与免疫异常或遗传有关，主要发生于小儿临床：肾病综合征，也称特发性肾病综合征LM：无明显病变而得名TEM：广泛足突融合—足突病，足细胞肿胀，空泡变性，假绒毛形成。毛细血管基底膜无病变，无致密物沉积；FL：阴性微小病变性肾小球病广泛足突融合（SEM）正常肾小球微小病变性肾小球病球病足细胞肿胀，足突融合和微绒毛形成（TEM）。肾小球微小病变足突融合和假微绒毛形成肾小球轻微病变部分足突融合二、电镜能辅助诊断、对分型有意义的肾病主要为几种免疫复合物性肾小球性肾炎，临床表现、光镜形态无显著差异，但超微结构各自有特点，发病机制、预后和治疗不同。根据沉积物的不同部位、不同形态和不同性质，将免疫复合物性肾小球肾炎分为不同的类型，对临床诊断、治疗和判断预后有意义。（一）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎临床：急性肾小球性肾炎LM：弥漫性肾小球病变，小球肿大，细胞数增多，炎细胞浸润TEM：a毛细血管内皮细胞增生、肿胀、窗孔消失，b系膜细胞增生，单核、多形核白细胞浸润c基底膜外、上皮下驮峰状大型沉积物，该处基底膜常肿胀变性d上皮细胞足突消失FL：IgG和C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状肾小球细胞增多，内皮细胞增生（masson）肾小球内皮增生、微绒毛形成，足突微绒毛化肾小球内皮细胞肿胀变性，腔内见中性粒细胞W，基底膜外/上皮下驮峰样沉积物←，足突消失w基底膜外/上皮下驼峰样沉积物（D），内皮细胞微绒毛网（R）形成，上皮细胞（P）足突消失。R驼峰样沉积物吸收（↑）沿肾小球毛细血管壁粗颗粒荧光（IgG和C3）肾穿病例：男，12岁，起病8天，血尿、蛋白尿、高血压、低血钾，B超示双肾增大内皮细胞增生，拥塞管腔，驼峰样沉积物***（二）系膜增生性肾小球肾炎临床：原发为隐匿型或轻型肾炎症状，或继发性LM：弥漫性肾小球轻重不等的系膜细胞（球内、球外系膜）增生，重者伴基质增生TEM：系膜区增宽（细胞和基质增生），如无沉积物称单纯性系膜增生性肾小球肾炎，如有不规则沉积物，不同免疫标记有：IgM肾病，C1q肾病、IgA肾病（血清检查IgA升高）。▲IgA肾病须与过敏性紫癜鉴别。▲其它类型肾小球肾炎也可伴有系膜增生和沉积物。肾小球系膜重度增生（LM）系膜增生性肾小球肾炎系膜细胞C和基质增生，伴免疫复合物沉积**CC肾穿病例男，13岁，无症状反复镜下和肉眼血尿，临床疑为薄基底膜病****IgA肾病系膜区IgA团块状荧光IgA肾病系膜区IgA沉积物（ABC免疫组化）（三）膜增生性肾小球肾炎临床：慢性进行性肾小球肾炎，蛋白尿、血尿、肾病综合征、高血压、低补体血症等LM：系膜-毛细血管性肾小球肾炎TEM：a.毛细血管内皮细胞增生，b.系膜基质增生并沿内皮下插入，基底膜双轨，c.按沉积物分三型：I型内皮下，III型内皮下、上皮下沉积物（IgG和IgM为主多种沉积+补体C3沿毛细血管壁和系膜区颗粒和团块沉积）II型基底膜中间条带状致密沉积物，称致密沉积物病（补体C3沿毛细血管壁细颗粒或近似线状沉积）I型，内皮下基底膜内侧大小不等、不规则沉积物系膜细胞和基质增生插入（↑）II型，基底膜中层粗大带状致密沉积物—致密沉积物病II型，毛细血管基底膜线形荧光III型，混合型，基底膜内侧、外侧多部位沉积物，注意与狼疮性肾炎多部位沉积物鉴别III型，基底膜内、外侧均有沉积物（D）（四）膜性肾病临床：原发者称特发性膜性肾小球肾炎，肾病综合症。继发于其它疾病，如红斑狼疮、肝炎、重金属中毒等LM：肾小球基底膜弥漫性环状增厚，缺乏炎症和其它增生TEM：发展四期，早期节段性基底膜外少量电子致密物沉积。2期，典型病变，上皮下基底膜外细小丘状沉积物，如锯齿状排列，伴基底膜增生钉突。3期，基底膜增生，虫蚀样改变。4期，基底膜更增厚，致密物少无内皮病变，无系膜增生和炎细胞浸润，可与其它类型肾小球肾炎鉴别FL：肾小球毛细血管壁弥漫细颗粒状IgG和C3沉积膜性肾病基底膜环状增厚（LM组化）膜性肾病（二期）基底膜增生钉突（PASM）膜性肾病（二期）上皮下、基底膜外细小丘状沉积物（D），如锯齿状排列，伴基底膜增生钉突。膜性肾病（二期）上皮下丘状沉积物(D)及基底膜增生钉突(*)*肾穿病例男54岁，肾病综合征，慢性肾小球肾炎？上皮下丘状沉积物及基底膜增生钉突膜性肾病（三期）沉积物被吸收,基底膜呈虫蚀状。（五）新月体性肾小球肾炎临床：特发性快速进行性新月体性肾炎,继发于多种肾小球性肾炎LM：球囊壁纤维素沉积、单核细胞浸润、上皮细胞增生及纤维化而形成新月体（细胞性和纤维性新月体），将毛细血管袢挤压于血管极一侧TEM：球囊壁层上皮细胞，单核细胞，纤维素和纤维母细胞等增生，血管球无明显病变，也称毛细血管外增生，无沉积物。有血管病变型，毛细血管袢局灶性、节段性坏死，基底膜疏松肿胀，变性断裂。新月体粘连、压迫血管球致萎缩硬化新月体性肾小球肾炎细胞性新月体（LM）细胞性新月体P上皮细胞、F纤维母细胞、N单核细胞PFN鉴别抗基底膜性肾小球肾炎，也有新月体形成，小球毛细血管基底膜不规则增厚、疏松肿胀、三层结构消失，内侧出现电子半透明带。小球毛细血管局灶性、节段性坏死。临床Goodpasturesyndrome（肺出血-肾炎综合征）。发病往往在病毒感染后，电镜下虽见不到沉积物，但免疫荧光表现为IgG和C3在毛细血管呈线性沉积（血清内可检出抗基底膜抗体）。超微结构对二者鉴别很有帮助。名称病变沉积物弥漫性毛细血管内弥漫肾小球病变上皮下基底膜外增生性肾小球肾炎内皮上皮基底膜大型驼峰样沉积物系膜增生性肾小球肾炎系膜增生系膜区多种免疫复合物膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生III种类型：基底膜内/外系膜增生伴插入侧、中间和混合沉积物膜性肾病基底膜增厚分四期，上皮下基底膜外增生钉突小丘状沉积物，虫蚀样变新月体性肾小球肾炎球囊新月体无毛细血管外增生小结节段性肾小球硬化原发有遗传倾向，也可继发临床：顽固难治的肾病综合症，预后差光镜：部分肾小球或部分血管袢无细胞性硬化，电镜：不一定观察到，部分血管袢基底膜增厚皱折，管腔闭塞，系膜细胞及基质、甚至纤维母细胞胶原增生，有或无沉积物，足突广泛融合。硬化性肾小球肾炎又称终末肾，各型肾炎持续发展的结局，终至肾衰、尿毒症…电镜活检意义不大，肾小球实变，有时尚能辨别原发病类型。（六）节段性肾小球硬化和硬化性肾小球肾炎肾小球节段性硬化肾穿病例女，42岁，病史一年，无症状血尿、蛋白尿，IgA肾病？肾穿病例男，66岁，糖尿病多年，尿微量白蛋白增高肾小球硬化（终末肾）肾肿瘤的超微病理肾脏的各种组织均可发生肿瘤，与其他器官的肿瘤相同。常见的良性肿瘤一般光镜能确定诊断。恶性肿瘤较复杂，常须结合光镜、免疫组化和电镜方能确诊，有时电镜对确定或辅助诊断以及分型具有重要作用，更有益于判断预后和治疗。肾细胞癌最常见原发肾脏恶性肿瘤，认为来源于小管上皮细胞，本质为腺癌。依组织学和超微结构分为几种类型，但电镜下它们均具有腺癌的共同特征：腺腔形成，腔面有细长的微绒毛，细胞内、外微腺腔，细胞间紧密连接、桥粒和指状折叠镶嵌等连接复合体。不同类型癌细胞胞浆内成份有所不同，但无本质差别，然而其恶性度和预后差异显著，电镜分型很有意义。类型光镜表现电镜特点透明细胞癌胞浆透亮，核细小深染胞浆内充满脂滴，嫌色细胞癌√形态与透明细胞癌相似胞浆内含较多的小泡状RER和Mi，脂滴很少颗粒细胞癌丰富的嗜酸性小颗粒较多圆形椭圆形Mi集合管癌小管小梁乳头结构,癌丰富肥大Mi,微绒毛、细胞立方/低柱状,核大微腺腔易见异型性明显乳头样癌乳头结构,腺腔,长微绒毛肉瘤样癌√梭形癌细胞角质丝，上皮连接几种类型肾细胞癌恶性度和预后差异显著肾透明细胞癌，胞浆内充满电子透亮的脂滴。肾嫌色细胞癌，胞浆内细胞器少，有暗细胞。肾颗粒细胞癌，Mi及细胞器较丰富，见微绒毛**肾集合管癌，核大，胞浆Mi丰富拥挤肾肉瘤化癌，梭形细胞，腺腔Cu，微绒毛。Cu肾肉瘤化癌，角质丝，细胞间连接↑，微绒毛球旁细胞瘤，胞浆内圆形、椭圆形、棱形致密核心颗粒。球旁细胞瘤，胞浆内圆形、椭圆形、棱形致密核心颗粒。球旁细胞瘤，胞浆内致密核心颗粒。参考书超微病理学史景泉陈意生主编2005化学工业出版社超微病理诊断学武忠弼主编2003上海科学技术出版社肾活检病理诊断图鉴邹万忠主编2000人民卫生出版社肾脏病理与临床邹万忠编1993湖南科学技术出版社现代肾病学蒋季杰范亚平主编2001人民军医出版社谢谢！