小儿肝移植

婴幼儿亲体肝移植术的麻醉处理王永旺喻文立翁亦齐王刚石屹崴李津源杜洪印(天津市第一中心医院麻醉科，天津300192)[摘要]目的回顾总结2010年1月至2013年10月在本院85例婴幼儿亲体肝移植术的麻醉处理特点。方法85例ASAⅢ或Ⅳ级择期亲体肝移植术患儿，入手术室后面罩吸氧，上肢静脉通道在病房已开放；静脉注射氯胺酮0.15~0.2mg/kg、咪达唑仑0.1~0.15mg/kg、芬太尼2~5μg/kg和维库溴铵0.8~1mg/kg麻醉诱导；术前无静脉通道部分患儿，肌肉注射氯胺酮5~10mg/kg氯胺酮、吸入七氟醚，开放上肢静脉通道；间断静脉注射芬太尼1~3μg/kg、维库溴铵0.3~0.5mg/kg、吸入1%~1.5%七氟醚维持麻醉。静脉输注多巴胺1~5ug/kg/min、硝酸甘油0.2~0.5ug/kg/min或静脉注射肾上腺素5~20μg或去氧肾上腺素40~100μg维持循环稳定。术中采用加温床、加热毯和加温输液仪等进行保温处理。术中监测心率、心电图、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压和鼻咽温度；进行动脉血气分析（PH、氧分压、二氧化碳分压、碱剩余），测定血钾、血钙、血糖、凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原。结果下腔静脉阻断时间为40~62min，门静脉阻断时间为43~72min，手术时间为240~500min。84例患儿痊愈出院，术后1例发生急性排斥反应，于术后6d死亡。术后并发症：2例术后发生重症肺炎，4例患儿发生手术后胆瘘。结论术中保温、平稳的麻醉诱导和维持、超声引导颈内静脉置管、围术期维持稳定的血流动力学、有效地肝、肾、心脏保护措施、及时调整血气和电解质、凝血功能的监测和管理及免疫抑制剂等均是保证小儿肝移植术成功的关键。[关键词]婴儿；肝移植；麻醉AnestheticmanagementforlivingrelatedpartiallivertransplantationininfantsandchildrenWANGYong-wang,YUWen-li,WENGYi-qi,WANGGan,SHIYi-wei,LIJin-yuan,DUHong-yin.TianjinFirstCentralHospital,Tianjin300192,ChinaCorrespondingauthor:YuWenli,Email:[e-mail]January2010toOctober2013anesthesiawasdoneforeighty-fiveASAⅢorⅣinfantsandchildrenundergoinglivingrelatedpartiallivertransplantationinTianjinFirstCentralHospital.MethodsKetamine5-10mg/kgwasintramuscularininfantswithoutveincannulation.Oxygenandsevofluranewereinhaledbymaskbeforetheveincannulation.Anesthesiawasinducedintravenouslywithmidazolam0.1-0.15mg/kg,fentanyl2-5ug/kg,andVecuronium0.1-0.2mg/kgandmaintainedwithsevofluraneinhalationandintermittenti.v.bolusesoffentanylandvecuronium.Thecardiovascularsupportincludeddopamine,nitroglycerine,norepinephrineand/orepinephrineduringoperation.Thetemperaturewasmaintainedwithheatingdevicessuchasheatingbed,heatingblanketandfluidwarming.HR,ECG,SpO2,MAP,CVPweremonitored.Bloodgasanalysis(PH,PaO2,PaCO2,BE),bloodK+,Ca2+andglucoselevelsweredetermined.Theprothrombintime,partialprothrombintime,activatedpartialprothrombintimeandfibrinogenlevelswerealsomeasured.ResultsThedurationsofportalcirculationinterruptionandsurgerywere43-72min,240-500min.Eighty-fourpatientsweredischargedfromthehospital.Onepatientdied6daysafteroperationbecauseofacuterejection.Therewereseverepneumoniaintwopatients,biliaryfistulainfourpatientsafteroperation.Conclusion84patientsweredischargedfromthehospitalwithoutanycomplications.中国是先天性肝脏疾病和胆道畸形的高发国家，相当部分患儿发展成为终末期肝病，其中常见病因胆道闭锁占46%[1]，其次为肝脏代谢性疾病。肝移植术是治疗小儿终末期肝脏疾病的有效手段，已在国内外小儿肝移植中广泛应用[2,3]。婴幼儿亲体部分肝移植（livingrelatedpartiallivertransplantation，LRLT），由于解决了供体肝来源问题，降低了等待肝移植中的死亡率，同时也显示了良好的效果[4]。随着围手术期管理水平的提高、供肝保存技术的改进以及免疫抑制剂的应用，国内外的研究表明亲体部分肝移植术患儿的生存率已显著提高，5年生存率提高至70%~90%[5,6]，本院为89%。现将围术期的麻醉处理总结如下。临床资料一般资料2010年1月~2013年10月在本院天津市第一中心医院完成先天性胆道闭锁婴幼儿亲体部分肝移植术85例，男46例，女39例；年龄5~32月，体重4.2~15kg，肝功能Child-Pugh评分B级34例，C级51例。术前全部存在低蛋白血症，血常规检查：12例血红蛋白低于90g/L，53例婴幼儿既往接受Kasai手术史，32例婴幼儿术前接受腹腔镜探查术，25例未接受外科治疗，5例合并先天性心脏病。术前存在肺部感染11例，均延期移植手术、抗生素治疗好转。麻醉诱导和维持患儿入手术室后面罩吸氧，上肢静脉通道在病房已开放；静脉注射氯胺酮0.15~0.2mg/kg、咪达唑仑0.1~0.15mg/kg、芬太尼2~5μg/kg和维库溴铵0.8~1mg/kg麻醉诱导；术前无静脉通道部分患儿，肌肉注射氯胺酮5~10mg/kg氯胺酮、吸入七氟醚，开放上肢静脉通道，静脉注射咪达唑仑0.1~0.15mg/kg、芬太尼2~5μg/kg和维库溴铵0.8~1mg/kg麻醉诱导；经口或经鼻气管插管后机械通气。吸入氧浓度40%~50%，潮气量8~10ml/kg；呼吸频率20~25次/min，吸呼比1:1.5，监测呼吸末二氧化碳分压和吸入七氟醚浓度。麻醉维持：间断静脉注射芬太尼1~3μg/kg、维库溴铵0.3~0.5mg/kg、吸入1%~1.5%七氟醚维持麻醉。术中血管活性药物应用：静脉输注多巴胺1~5ug/kg/min、硝酸甘油0.2~0.5ug/kg/min，必要时静脉注射肾上腺素5~20μg或去氧肾上腺素40~100μg维持血液动力学的稳定。新肝恢复血流前分别静脉注射甲基强的松龙10mg/kg、、等免疫抑制剂。术中采用加温床、加热毯和加温输液仪维持体温。右颈内静脉置管术采用Terason2000彩色超声引导系统（北京汉通睿诚医疗器械有限公司），探头频率为7.5MHz，探头涂超声耦合剂后套上无菌保护套，将探头置于平甲状软骨上缘胸锁乳突肌侧，清晰地显示右侧颈内静脉及其动脉，轻压探头，静脉可变扁平，已明确动脉和静脉；调整探头，使右颈内静脉横断面位于显示器中央；在探头侧穿刺针以30~45°进针，穿刺深度2cm，超声显示为移动的点状强回声，且周围组织因受压而变形表明穿刺针进入右颈内静脉，且超声显示为线样强回声，回抽到暗红色且通畅表示穿刺成功。随后置入导引钢丝，适当扩皮后置管。再次用超声确认导管的位置及深度，固定导管。术中监测患儿入手术室后监测心率、脉搏血氧饱和度和心电图，诱导后行有创桡动脉穿刺置管，连续监测平均动脉血压，气管内插管后行超声引导右颈内静脉穿刺置三腔中心静脉导管，连接Ohmeda多功能监测仪连续监测中心静脉压（CVP）和鼻咽温度；术中间断采集动脉血，行血气分析（PH、氧分压、二氧化碳分压、碱剩余），测定血钾、血钙、血糖、凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原等指标。受体手术麻醉后人字型切口进腹，分离第一肝门，解剖肝动脉；分离切断胆总管或肝门空肠吻合口；解剖下方的门静脉，第一肝门骨骼化完成。分离第二肝门，肝上下腔静脉分离完成。分离第三肝门，缝扎切断肝短静脉，病肝游离完毕。开始切除病肝，切断肝动脉及门静脉，阻断下腔静脉，切断肝静脉，病肝切除。开始供肝植人：供肝门静脉插管后，持续灌注，开始吻合供肝肝左静脉与受体下腔静脉，在吻合中注意将受体肝上下腔静脉吻合口剪成倒三角形，并大于供肝肝左静脉，以保证术后供肝肝静脉的回流，吻合门静脉后开放腔静脉、门静脉，并修补漏血的静脉吻合口。修整肝动脉吻合口，并在放大镜下用8-Oprolene线吻合肝动脉，开放肝动脉；开始进行胆肠Roux-en-y吻合，由于供肝的左肝管往往较细，此时需在放大镜下行左肝管与空肠端侧连续缝合，以减少术后胆瘩的发生；供肝固定，放置引流管，逐层关腹。手术时间为240~500min。下腔静脉阻断时间40~62min，门静脉阻断时间为43~72min，供肝为左叶或左外叶肝，重量为180~330g，占受体体重2.0%~2.7%；供肝热缺血时间平均为2min20s，冷缺血时间平均为2h50min，术中供体均未输血，受体输注红细胞为0~4u，血浆为200~720ml。术后监测手术后机械通气时间为2~21h，术后血清总胆红素和直接胆红素均于入ICU后开始下降，5~7d开始轻度升高，2周后基本接近正常值；术后24h内ALT迅速升高，最高值可达1297U/L，随后逐渐下降至正常，体现胆道上皮修复的γ-GT维持较高水平；术后凝血功能（APTT、PT和TT）于24h后开始恢复，测定值到达正常值的1.5倍以内开始使用肝素抗凝，以防止血管吻合口血栓形成；患儿血清前白蛋白于48~72h开始恢复，证实肝脏合成功能的恢复；术后一周每天床旁彩色多普勒超声显示肝动脉、静脉和门静脉血流良好；4例术后胆瘘。术后随访及并发症2012年10月前术后受体患儿32例，存活31例，术后1例发生急性排斥反应，于术后6d死亡。术后并发症：2例术后发生重症肺炎，4例患儿发生手术后胆瘘。讨论胆道闭锁导致胆汁性肝硬化是婴幼儿常见的终末期肝病病因之一，平均生存仅19个月[7]。研究报道患儿接受外科干预后病死率仍高达50%[8]。而肝移植可以有效改善患儿预后，本院3年存活率已达75%，5年存活率已达70%~90%，远期预后要优于成人[9]，已经成为小儿终末期肝病最有效的治疗方法。肝衰竭相关的病理生理改变、小儿体液代谢特点、肝移植手术复杂性、移植肝功能的恢复等多因素导致患儿在围术期出现液体容量、循环不稳定及内环境适应性变化等。现将本院85例胆道闭锁婴幼儿肝移植围术期麻醉处理做出总结并探讨相应的管理措施。一、术前评估充分的术前准备是保证患儿肝移植手术成功的重要环节，术前充分调整好心脏功能和水、电解质、酸碱平衡，对症处理各种合发症。术前合并症的治疗：肺