糖尿病肾病经典病例讨论

海洋石油总医院内分泌科患者：秦某，男性，44岁，司机。主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余于2008-3-24入住我科。有高血压病史6年，血压最高220/130mmHg，间断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在140/90mmHg左右。有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、格列齐特”治疗，空腹血糖9-10mmol/L,餐后血糖未监测。父亲患有高血压病及2型糖尿病；母亲患有高血压病。P:96次/分BP:180/90mmHgBMI:29.4kg/m2营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音（—）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊音（+），双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。2008-3-24血常规：Hgb132g/L尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。2008-3-2724小时尿蛋白定量：4.56g。2012-3-25肝功能：ALT22U/L,ALB19.4g/L；空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%;肾功能：BUN14.57mmol/L，Cr101.7umol/L，UA399umol/L;血脂：TC11.57mmol/L,TG4.0mmol/L。2008-3-25免疫全项IgG6.07g/LIgA1.55g/LIgM1.87g/LIgE39g/LC30.93g/LIC（-）dsDNA（-）C40.4g/L抗Sm（-）抗UIRNP（-）抗SSA（-）抗SSB（-）抗JO-1（-）抗SCL70（-）抗Rib（-）甲状腺功能：T31nmol/LT452.33nmol/LsTSH4.28uIU/mlrT30.21ng/mlFT34.77pmol/LFT48.54pmol/LTG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体（—）TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体（—）TR—Ab促甲状腺激素受体抗体（+）TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+）HTG:人甲状腺球蛋白normal肾脏彩超：双肾体积明显增大，右肾：13.57×7.27cm,左肾：13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。双眼B超：右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。心脏彩超：左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。未见糖尿病视网膜病变改变。1.中年男性,有“糖尿病”史3年;2.未规律用药,长期血糖控制较差;3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）；4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿、高脂血症。5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。1.肾病综合征糖尿病肾病？原发性肾小球肾炎？继发性肾小球肾炎待除外2.2型糖尿病3.高血压病3级（极高危）4.甲状腺功能减退症大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？甲状腺功能异常的原因？下一步治疗？（1）无糖尿病视网膜病变；（√）（2）GFR迅速降低；（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√）（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6）其它系统性疾病的症状或体征；（7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过30%。（1）糖尿病病程较短；（√）（2）不伴视网膜病变；（√）（3）在短期内肾功能迅速恶化；（4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√）（5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；（6）合并明显的异常管型；（7）显著肾小管功能减退。中国2型糖尿病防治指南（2010）糖尿病病程较短（3年）眼底检查不伴视网膜病变肾病综合征肾功能正常肾脏增大，皮质增厚符合肾活检指征（2008-4-2）肾小球：肾小球细胞数增多，100—160个/球：系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基质增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放，基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球囊渗出、球囊粘连，未见新月体。肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎缩，腔内蛋白管型。肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚集，中等纤维化。肾血管：小动脉壁增厚PAS,Masson，PASM特染：未见特殊免疫荧光：IgG++假线样沉积，IgM+，C3+点状、小块状节段分布于系膜区，Fib+分布于血管袢及节段系膜区，IgA-、C1q-肾病综合征糖尿病肾病Ⅳ期发病率最高：IgA肾病及膜性肾病其次：间质性肾炎高血压肾损害缺血性肾病肾淀粉样变性紫癜性肾炎华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析分类病理类型n比例（%）NDRD膜性肾病947.4系膜增生性肾病421.1高血压肾损害15.3脂蛋白肾病15.3IgA肾病15.3DN+NDRDDN+膜性肾病15.3DN+轻微病变性肾病15.3DN+IgA肾病15.3合计19100正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后，99%以上和血浆蛋白结合，NS时大量蛋白尿排出，甲状腺素随结合蛋白被排出。机体在NS时产生的保护性适应机制，通过减少分解代谢减少蛋白消耗，从而使血中甲状腺素浓度下降。正常甲状腺病态综合征（ESS)：机体在严重创伤、疾病或应急时，甲状腺在末梢的转运与代谢、TSH分泌的调节发生改变。这些改变单独或共同作用可导致血液甲状腺素浓度发生改变，但并非甲状腺本身病变所致。表现形式：Ｔ3、FＴ3,Ｔ4FＴ4正常或。rＴ3ＴSH正常。流行病学：国外：T2DM合并甲状腺功能异常的患病率为12.5％，较非糖尿病人群高6.6％；国内：T2DM患者甲状腺功能异常者占40％，其中16％功能亢进，23％功能减退；也有报道T2DM患者中新诊断的甲状腺功能异常以亚甲减最常见，占甲状腺功能异常的40％以上。糖尿病合并甲状腺疾病的可能机制免疫学机制尤其是T1DM合并AITD（共同的易感基因—HLA-Ⅱ)糖尿病对下丘脑一垂体一甲状腺轴影响血糖↑→胰岛素分泌不足→5‘-脱碘酶活性↓→TH水平及活性↓→甲状腺功能减低。糖尿病治疗药物对甲状腺疾病的影响亚临床甲低hsCRP胰岛素抵抗Ｔ3、FＴ3下降；Ｔ4FＴ4下降；ＴSH正常；肾病综合征典型表现正常甲状腺病态综合征rT3正常（×）TSI\TRAb（+）？#应复查甲状腺自身抗体(TPO-Ab)除外自身免疫性甲状腺炎肾病综合征糖尿病肾病Ⅳ期2型糖尿病正常甲状腺病态综合征（ESS)强化降糖：三餐前诺和灵R及睡前甘精胰岛素；降血压：硝苯地平控释片60mgQ12h、酒石酸美托洛尔片25mgbid、甲磺酸多沙唑嗪控释片4mgqd、氯沙坦钾100mgqd；抗凝：低分子肝素钙6000uIHQD；调脂：氟伐他汀40mgQN；利尿：呋塞米片20mgBID；改善足细胞功能，降尿蛋白：雷公藤多甙片20mgtid。2008.4.3尿常规：蛋白-潜血50ery/ul2008.4.1724小时尿蛋白2.29g2008.4.21血白蛋白16.4g/L肾功能：BUN11.97mmol/L，Cr88.3umol/L，UA361.5umol/L血脂：TC9.93mmol/LTG1.38mmol/L2008.4.23出院尿常规：蛋白1.0g/L潜血10ery/ul24小时尿蛋白：3.2g血白蛋白：27.8g/L肾功能：BUN7.45mmol/L,Cr97umol/L,UA279umol/L血脂：TC5.11mmol/L,TG1.75mmol/L血常规：Hgb110g/L开始换用门冬胰岛素30早晚注射以控制血糖患者自行停用雷公藤尿常规：蛋白5.0g/L，潜血50ery/ul；血白蛋白：27.7g/L；肾功能：BUN5.26mmol/L,Cr75umol/L,UA192.1umol/L血常规：Hgb118g/L。尿常规：蛋白5.0g/L，潜血50ery/ul；血白蛋白27.3g/L；肾功能：BUN8.97mmol/L,Cr108umol/L,UA521umol/L；血脂：TC7.20mmol/L，TG4.33mmol/L；血常规：Hgb167g/L；开始服用包醛氧淀粉胶囊治疗慢性肾功能不全。主诉：双下肢水肿4年余，乏力1年于2012-11-9入住我科。BP180/90mmHg，BMI29.1kg/m2神清。眼睑水肿。睑结膜略苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，无啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率90次/分，杂音阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。肾功能：BUN37.63mmol/L,Cr1392umol/L,UA363umol/L；电解质：K6.1mmol/L,Na133mmol/L,CL107mmol/LP3.85mmol/L,Ca1.49mmol/L；血白蛋白：22.2g/L；24小时尿蛋白：5.07g空腹血糖：7-8mmol/L，餐后血糖12-14mmol/L；血脂：TC6.31mmol/L,TG41.80mmol/L；iPTH：262pg/ml；血常规：Hgb78g/L。肾脏彩超：右肾11.9cm*7.2cm，左肾11.4*7.5cm，包膜欠光滑，皮质回声增强，结构欠清，可见多个小囊状无回声团，右侧最大1.5cm，左侧最大1.1cm。CDFI示肾小叶间动脉RI：0.85。双眼B彩超：右眼晶状体置换术后，玻璃体轻度混浊，左眼晶状体轻度混浊，双眼视网膜未见脱离，眼底血管未见明显异常。心脏彩超：左房大，左室壁轻度增厚，左室舒张功能降低，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。1.慢性肾功能不全-尿毒症期（CKD5期）肾性贫血肾性骨营养不良肾性高血压继发性肾囊肿2.2型糖尿病糖尿病肾病Ⅴ期3.高血压病3级（极高危）2012-11-9急诊股静脉插管，血液透析治疗，逐渐过渡到每周3次血液透析；静脉共补充白蛋白70g，ALB升高到29.4g/L,于2012-12-2行动静脉内瘘成形手术。糖尿病肾病早期诊断对于预后的改善十分关键，应更加重视“亚临床期”DKD更早期诊断的研究。GFR↑肾体积↑间歇性蛋白尿肾小管早期损害（视黄醇蛋白、α1球蛋白、NAG等小分子蛋白质）视网膜病变？动态血压检测尿中其他分子标志物糖尿病肾病目前无特效药物，应立足多途径、多靶点综合治疗。包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制（ACEI或ARB目前仍是首选）、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括监测血糖、血压、营养治疗、戒烟、运动、坚持治疗。ThanksforYourAttention