超声报告书写规范

超声报告书写规范同煤总医院超声科李海鸣超声报告的重要性1重要的临床诊疗依据之一2医疗文件的重要组成部分3是评价医生工作能力、知识水平的标志之一超声检查的要求1一般要求姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。2图像显示满意度、病人的状态（空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）3有关手术的名称和时间4超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。5特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果6检查日期、签名。正常脏器的检查报告1脏器的大小、形态、主要测值2被膜、边缘3实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理4空腔脏器壁的厚度、层次５空腔脏器壁厚度、层次６成对脏器双侧对比写好超声报告多的条件１准确详细的观察、认真记录是前提２全面的基础知识、临床知识３认知知识４动态观察占位性病变的观察内容１有无２位置３大小结节肿块４数目单发多发融合彼此孤立散在５生长方式浸润膨胀６包膜完整断续无７内部回声均匀不均匀中间破坏８后方有无衰减９与周围组织的关系挤压推移包绕累及粘连１０瘤栓１１CDFI良性恶性d结论1提示或超声诊断2须使用规范的名词、名称3肿瘤者部位+囊性/囊实性/实性占位按照把握程度依次为：符合---考虑----倾向----------可能性大不除外-----或-----待除外4先写主要疾病，后写次要疾病。或首先回答临床关心的问题。5检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查6声窗条件差者建议改日复查。不得写未见异常。7左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。8复杂病例要打草稿签字:标准格式为指导医师/检查者本人