作业治疗技术1-5

作业治疗技术(1-5)康复治疗技术专业主讲人：杨延平（副教授、主治医师）项目五作业治疗计划的制定一一作业治疗技术模块一项目五项目五作业治疗计划的制定一、项目要求知识要求：（1）掌握作业治疗的治疗原则及治疗量的选择（2）掌握作业治疗计划的制订方法能力要求：（1）能理解作业治疗的治疗原则（2）能够选择作业治疗量（3）学会作业治疗计划的制订方法项目五作业治疗计划的制定案例引导：患者，张女士，51岁，教师，离异，现有2个儿子，1子27岁（已婚），1子18岁，由于一年前患有格林巴利综合征她与小儿子住在大儿子家，大儿子有一个4岁的儿子。在家中患者由于遗留四肢无力而以轮椅代步，身体消瘦，语言无力，干事情缺乏自信，处于被动、顺从心理状态，而且由于收入没有保障，经常因为家事与大儿子发生摩擦，不与儿媳交流。张女士感觉由于身体原因，自己无法施展母亲的权威，也不敢表达自己的需求和情感，残疾使她不能独立且改变了她与家人的关系；儿媳妇认为婆婆依赖他人照顾，从不试图做些家务，多数时间呆在自己的房间。儿媳妇相信，如果婆婆努力，是能够做一些力所能及的事情的。其实，张女士内心是非常想尝试做一些事情的，只是没有信心，也不知道方法。针对以上的情况，患者来就诊接受康复治疗，通过评估患者的情况，张女士需要接受作业治疗，请给该患者制订详细的作业治疗计划。项目五作业治疗计划的制定任务一知道作业治疗的治疗原则及治疗量的选择方法任务二学会作业治疗计划的制订二、工作任务项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则制订治疗方案应遵循以下几条原则：1）制订的治疗方案与治疗目标一致◆恢复实用功能的目标恢复已丧失或部分丧失的功能，达到工作、生活、学习及社会交往等能力的完全或基本自理。强调患侧肢体的功能训练。◆恢复辅助功能的目标不能完全恢复的患者利用患者残存功能或借助辅助用具或适当改造环境条件来提高患者的自理能力。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则制订治疗方案应遵循以下几条原则：1）制订的治疗方案与治疗目标一致◆获得性功能目标针对还不具有某些功能就已经残疾的儿童，通过康复训练可帮助这些患儿获得功能。应根据儿童运动发育的规律和生活技能获得的正常程序选择作业治疗内容。儿童生活技能正常程序为进食、修饰、大小便控制、转移、卸妆、着装、沐浴等。◆发挥代偿功能的目标最终无法恢复功能可选择代偿或补偿训练，最大程度地促进患者生活自理能力的恢复。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则制订治疗方案应遵循以下几条原则：2）制订作业治疗方案应考虑患者的愿望与兴趣作业治疗过程中，不但要考虑治疗目的和患者的能力，而且要考虑患者的愿望和要求。治疗师根据患者的职业、身份、社会地位、文化观念、潜力及社会背景等方面综合判断患者的愿望和要求，制订出作业治疗方案（治疗目标和方法），这样可以更好地调动患者的主观能动性和参与意识，注重了心理治疗的作用，从而取得患者对治疗的最大支持与配合。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则制订治疗方案应遵循以下几条原则：3）选择的作业活动不能太难，患者至少能完成80%以上患者的功能障碍的程度不同，在制订方案时应考虑到患者完成的情况，随着患者作业能力的提高逐步增加难度，但要求作业活动患者至少能够完成80%。此外，应注意分析患者不能完成作业的原因是对患者的能力要求过高还是主观上努力程度不足，应根据原因采取对策。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则制订治疗方案应遵循以下几条原则：4）制订治疗方案除考虑局部功能恢复情况外，还应考虑对全身功能的影响作业治疗即应考虑治疗的局部效果，也应重视治疗的整体作用。例如，木工作业活动可以达到增大肘关节的活动度，可以选择让患者在规定的时间内拉锯、挥动锤子及刨刮木板等作业活动以改善肘关节的活动范围及提高肘关节周围肌肉的力量。要通过局部作业活动达到改善全身状态的效果，可设计让患者完成制作板凳的成品的作业，可以看成是一种整体作业活动，经过治疗可以提高上肢力量和增加关节活动范围，还可以提高身体耐力和高级脑功能等全身综合能力。因此，除了注意作业治疗的局部作业外，还应注重作业治疗的全身作用。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则制订治疗方案应遵循以下几条原则：5）制订治疗方案应考虑环境条件依据残疾和环境评定的结果，制订适宜的作业治疗方法，提高患者对环境的适应能力，同时要进行适当的环境改造，方便患者生活自立。例如，截瘫患者接受从床上转移至轮椅或坐便器的训练等，使其学会控制轮椅的同时，还需进行住宅和相应设施的改建，如床、椅高度降低，做到室内无障碍，门加宽，卫生间加扶手等。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择每一种作业活动对患者都会产生负荷（活动强度），应根据患者的耐力情况，选择患者能够承受的作业活动强度、时间及频率。此外，还应考虑作业治疗体位、用具等各种因素。适当的治疗量，除了能够保证治疗的效果以外，更重要的是能够保证患者一定的安全性。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择1）作业项目的选择根据患者的功能状态及作业治疗目标从多种作业治疗技术中选择合适的作业治疗项目。例如，为了改善手的精细、协调活动功能，可以从日常活动训练、文体/娱乐活动、职业治疗、园艺治疗、工艺治疗等作业活动项目中选择。如练习用勺或筷子进食、系纽扣或鞋带、捡米粒、串珠子、搭积木、捏橡皮泥、玩牌、编织手套、拧螺丝帽等作业活动来改善手的精细、协调活动能力。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择2）作业活动强度选择◆作业用具的选择用具的不同改变了作业的内容、难度、强度及完成时间，选择用具非常重要，主要表现在职业性治疗方面。①使用工具的种类既大小型号如上例木工作业的锯动作，拉锯与推锯均可，但推锯的效率高于拉锯，可根据肌力，以锯身的长短分为几个阶段，根据患者活动的程度以锯身的长短分为几个等级。总之，可从多方面将动作量、负荷等分为多个等级，根据患者的情况选择不同的等级进行治疗。②工具柄及握法根据工具柄的长短、大小、重量调节作业量。如捶打钉的作业，握柄长与短有差异，可备有手柄长短不同的锤子或在持锤时调节握柄的部位。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择◆使用作业材料种类、性质及大小相同的作业活动项目，使用同一种用具，但因其使用的材料的种类、性质、大小不同，造成治疗的作业量亦不同。如推锯作业所锯材料不同（杉、松、扁杉等），其硬度不同，阻力也不同，当然粗细不同负荷亦不同。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择◆患者的体位和肢位根据患者的情况可采取仰卧位、俯卧位、坐位、跪位、站位等体位。截肢或下肢截断的患者适合采用坐位完成作业；脑卒中患者早期适合用卧位到坐位的一般作业活动。此外，不同体位下的肢位对肢体关节、肌肉的作用不同，作业目标也会发生相应改变。如揉面的作业活动可采取的体位有俯卧位、站立前屈位、仰卧位、坐位、站立位肩关节屈曲900下完成次作业，不同的位置对三角肌前部的负荷按a-e顺序逐渐增大，对下肢的负荷以b、e最大，对腰背部负荷依次为b、d、e。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择◆作业台面的高度和位置台面的高度和位置与患者的肢位关系密切，而且是决定作业强度的重要因素。可采用可调试工作台达到改变高度的目的。同一活动，因作业台位置的高低不同，活动度和肌力等均会不同。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择3）作业治疗的时间与频度作业治疗的强度、时间、频度构成了作业治疗量的基本要素，应结合患者的实际情况分别制订。4）作业活动的动作与方向作业活动属于动静结合的活动，是直线的或是对角回旋的，由于活动量不同，造成动作的方向为单向（前后、左右、上下）或多向的对角螺旋性活动。即使是模仿日常生活活动的刷牙、梳头、洗脸等活动，从单方面的活动转换为多方向活动就增加了活动的难度。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择5）作业治疗中的辅助用具辅助用具的作用：功能替代、矫正畸形、稳定关节，还可通过矫形支具的应用来提高作业能力。作业治疗整个过程中，要不断地对患者进行教育、指导和训练，帮助患者正确使用辅助用具。例如，为了弥补肌力的不足，可借助吊带、弹簧等助力装置辅助患者完成作业活动，采用助力的多少取决于患者主动用力的多少。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（二）作业治疗计划制订核心部分，它是根据患者的动作缺陷和特定情况进行分析后制订的。一个治疗计划是否有效，取决于治疗师认真地进行评定和病史采集，仔细地分析和总结评估资料。最终应该制订一个明确的、贯穿始末的治疗目标和目的，选择适合的治疗方法。因此，治疗计划应包括定期评定、资料收集、长期和短期目标的制定、治疗方法的不断改进和完善。治疗计划的制订有利于治疗师有效地实施治疗方案和观察患者取得的进步。治疗师在完成治疗计划的过程中，可使之更多地去发现、思考和解决问题，诸如：患者存在的受限和缺损的内容是什么？患者目前有哪些能力和技术？有利的治疗途径是什么？治疗的长期和短期目标是什么？治疗是否适合患者的需求？如果不适合应该如何修改？哪些作业治疗有利于目标的实现？何时目标可以实现？判断患者实际目标的标准有哪些？怎样评估治疗计划的有效性？如何估计治疗时间的长短？总之，在治疗计划的制订过程中，可以考察治疗师的能力和水平。计划本身有助于研究资料的获取，有利于证实作业治疗服务的目的和效果，使作业治疗体系不断发展和完善。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序治疗计划的制订过程是发现问题、解决问题的过程，可以促使患者或残疾者恢复最佳功能状态。第一步是评估、分析、发现问题，提出解决问题的方法，制订治疗目标，设计和实施治疗计划；第二步是评估治疗计划的结果，按需要修正计划；最后，当治疗计划完成后对治疗进行总结。具体过程如下三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序1）资料收集治疗师通过查阅患者的医疗记录和了解其社会、教育、职业和娱乐史等，与其本人、家人和朋友交谈获取资料（参考评定教材）。由治疗师完成评定结果。2）分析资料及发现问题通过资料分析，发现患者存在的功能障碍和残留的功能，注意到那些需要作业治疗和其他治疗干预的动作缺陷或受限，充分挖掘患者的潜能，最终达到功能独立。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序3）选择治疗的路径或框架治疗计划根据一个或更多作业治疗框架或特殊治疗路径决定使用哪个评定程序、治疗目标和治疗方法最适合患者。解决问题的过程受到所用治疗路径或框架的影响。可以选择多个路径，每个路径都有自己的理论体系、评估和治疗方法，它可以指导治疗师理解治疗计划的过程。例如，治疗师面对一个上肢骨折引起关节活动范围受限和肌肉废用性无力的患者，可以选择生物力学路径，进行关节活动范围和肌力的测定。治疗可以采用医疗体操和活动；对于一个偏瘫的患者，治疗师可以选择神经发育技术，评定肌张力和姿势的力学改变。治疗可以通过手法、体位转换、身体负重和本体促进技术，使患者肌张力恢复正常。三、背景知识项目五作业治疗计划的制定（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序4）明确治疗目标和目的目标是指患者在未来某个时间里，最终能达到的总体功能改善。最终目标必须通过多个短期和长期目的的获取来实现。例如，要实现患者日常活动独立的最终目标，就需要有目的地逐一完