民营医院申请材料(1材料部分)

—1—XXXX医院申报材料二O一四年二月—2—目录一、XXXX医院设置申请书二、设置医疗机构可行性报告三、选址报告四、医院位置坐标图、建筑设计平面图五、法定代表人签字表六、拟聘人员名单及执业证书复印件七、验资报告八、资信证明及房屋租赁合同九、仪器设备清单十、医疗机构规章制度—3—枣卫[2013]号襄阳市卫生局：根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市襄阳路。一、机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。二、选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服—4—务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米，使用面积9000多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。当否，请批示！XXXX医院二O一四年一月六日—5—申请书XX市卫生局：根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市车站路63号。一、机构选址依据为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。二、选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系—6—本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积12000多平方米，使用面积9000多平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。当否，请批示！XXXX医院二O一四年一月六日—7—批准文号：（）卫医准字（）第（）号医疗机构设置申请书设置单位(人)：XXXX医院（盖章)筹建负责人(代表人)签字：XXX申请日期：2014年1月6日湖北省卫生厅制—8—医疗机构设置申请书被申请机关：设置单位(人)：XXXX医院地址：XX市车站路63号联系人：XXX联系方式：XXXXX申请核定项目类别一级综合医院名称XXXX医院选址XX市车站路63号所有制形式股份制经营性质非营利性床位(牙椅)120张服务对象社会诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科投资总额2200万元其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位(人):XXXX医院(章)2014年1月6日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a．社会b．内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）1．预防保健科（）2．全科医疗科（√）3．内科（）3．1呼吸内科专业（）3．2消化内科专业（）3．3神经内科专业（）3．4心血管内科专业（）3．5血液内科专业（）3．6肾病学专业（）3．7内分泌专业（）3．8免疫学专业（）3．9变态反应专业（）3．10老年病专业（）3．11其他（√）4．外科（）4．1普通外科专业（）4．1．1肝脏移植项目（）4．1．2胰腺移植项目（）4．1．3小肠移植项目（）4．2神经外科专业（）4．3骨科专业（）4．4泌尿外科专业（）4．4．1肾脏移植项目（）4．5胸外科专业（）4．5．1肺脏移植项目（）4．6心脏大血管外科专业（）4．6．1心脏移植项目（）4．7烧伤科专业（）4．8整形外科专业（）4．9其他（√）5．妇产科（）5．1妇科专业（）5．2产科专业（）5．3计划生育专业（）5．4优生学专业（）5．5生殖健康与不孕症专业（）5．6其他（）6．妇女保健科（）6．1青春期保健专业（）6．2围产期保健专业（）6．3更年期保健专业（）6．4妇女心理卫生专业（）6．5妇女营养专业（）6．6其他（√）7．儿科（）7．1新生儿专业（）7．2小儿传染病专业（）7．3小儿消化专业（）7．4小儿呼吸专业（）7．5小儿心脏病专业（）7．6小儿肾病专业（）7．7小儿血液病专业（）7．8小儿神经病学专业（）7．9小儿内分泌专业（）7．10小儿遗传病专业（）7．11小儿免疫专业（）7．12其他（）8．小儿外科（）8．1小儿普通外科专业（）8．2小儿骨科专业（）8．3小儿泌尿外科专业（）8．4小儿胸心外科专业（）8．5小儿神经外科专业（）8．6其他（）9．儿童保健科（）9．1儿童生长发育专业（）9．2儿童营养专业（）9．3儿童心理卫生专业（）9．4儿童五官保健专业（）9．5儿童康复专业（）9．6其他（√）10．眼科（√）11．耳鼻咽喉科（）11．1耳科专业（）11．2鼻科专业（）11．3咽喉科专业（）11．4其他（√）12．口腔科（）12．1牙体牙髓病专业（）12．2牙周病专业（）12．3口腔粘膜病专业（）12．4儿童口腔专业（）12．5口腔颌面外科专业（）12．6口腔修复专业（）12．7口腔正畸专业（）12．8口腔种植专业（）12．9口腔麻醉专业（）12．10口腔颌面医学影像专业（）12．11口腔病理专业（）12．12预防口腔专业（）12．13其他医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）13．皮肤科（）13．1皮肤病专业（）13．2性传播疾病专业（）13．3其他（）14．医疗美容科（）15．精神科（）15．1精神病专业（）15．2精神卫生专业（）15．3药物依赖专业（）15．4精神康复专业（）15．5社区防治专业（）15．6临床心理专业（）15．7司法精神专业（）15．8其他（）16．传染科（）16．1肠道传染病专业（）16．2呼吸道传染病专业（）16．3肝炎专业（）16．4虫媒传染病专业（）16．5动物源性传染病专业（）16．6蠕虫病专业（）16．7其它（）17．结核病科（）18．地方病科（）19．肿瘤科（）20．急诊医学科（）21．康复医学科（）22．运动医学科（）23．职业病科（）23．1职业中毒专业（）23．2尘肺专业（）23．3放射病专业（）23．4物理因素损伤专业（）23．5职业健康监护专业（）23．6其他（）24．临终关怀科（）25．特种医学与军事医学科（√）26．麻醉科（）27．疼痛科（）28．重症医学科（√）30．医学检验科（）30．1临床体液、血液专业（）30．2临床微生物学专业（）30．3临床化学检验专业（）30．4临床免疫、血清学专业（）30．5临床细胞分子遗传学专业（）30．6其他（）31．病理科（√）32．医学影像科（）32．1X线诊断专业（）32．2CT诊断专业（）32．3磁共振成像诊断专业（）32．4核医学专业（）32．5超声诊断专业（）32．6心电诊断专业（）32．7脑电及脑血流图诊断专业（）32．8神经肌肉电图专业（）32．9介入放射学专业（）32．10放射治疗专业（）32．11其他（√）50．中医科（）50．1内科专业（）50．2外科专业（）50．3妇产科专业（）50．4儿科专业（）50．5皮肤科专业（）50．6眼科专业（）50．7耳鼻咽喉科专业（）50．8口腔科专业（）50．9肿瘤科专业（）50．10骨伤科专业（）50．11肛肠科专业（）50．12老年病科专业（）50．13针灸科专业（）50．14推拿科专业（）50．15康复医学专业（）50．16急诊科专业（）50．17预防保健科专业（）50．18其他（）51．民族医学科（）51．1维吾尔医学（）51．2藏医学（）51．3蒙医学（）51．4彝医学（）51．5傣医学（）51．6其他（）52．中西医结合科拟配置仪器设备名称规格数量备注听诊器诊断床观察床病床出诊箱急救箱血压计体温表心电图机血糖仪观片灯开口器治疗台治疗推车氧气瓶氧气枕药柜紫外线灯高压消毒锅微机副张张张个个台支台台个个台台个个个台个台202510100212010024210104104258215体重身高计缝合包换药包电冰箱电话污物桶导尿包压舌板档案柜方盘胃管肛管地站灯担架输液架电视机录放影设备心电监护仪除颤仪彩色多普勒超声仪X光机微波治疗仪洗胃机套个个台部个个只个个根根个个个台套台台台台台台610153202010100154030204320302421131万能手术床B超机自动生化仪救护车张台台辆4112申请设置提交的文件证件资料等1、设置医疗机构可行性研究报告2、医院选址报告3、医院位置平面图4、医院建筑设计平面图5、房屋租赁合同6、资信证明7、医院法定代表人签字8、拟聘人员名单及执业证书复印件9、会计事务所验资报告10、医疗机构规章制度核准主要事项批准文号（）卫医准字（）第（）号类别：综合名称：XXXX医院经营性质：非营利性选址：XX市车站路63号床位(牙椅)：99张投资总额：2200万元注册资金：300万元服务对象：社会诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日县(市、区)卫生局意见年月日地(市、州)卫生局意见年月日省卫生厅意见年月日登记文件证件资料归档情况年月日设置医疗机构审核意见表名称：XXXX医院选址：XX市车站路63号床位(牙椅)：120张（5）服务对象：社会服务方式：所有制形式：股份制经营性质：非营利性诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科法定代表人(主要负责人)：备注：初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日(厅)局长核批签字：年月日设置医疗机构批准书批准文号：字〔〕号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：经营性质：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：本批准书有效期至年月日止。批准机关：(章)年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。XXXX医院可行性报告及选址随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相继出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多渠道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办