豫安监管〔2012〕96号附件

1附件1非煤矿山建设项目安全预评价报告备案申请表项目名称单位名称企业性质通讯地址邮政编码工作联系人移动电话电子邮箱传真建设项目生产能力安全条件论证报告编制单位/预评价单位预评价单位资质等级建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：建设单位（盖章）年月日2附件２非煤矿山建设项目安全预评价报告备案表备案号单位名称项目名称项目预评价单位预评价单位资质等级建设项目生产能力项目可行性研究单位评价范围评审组织单位抄送（负责日常监管的安全监管局）备案意见：××单位组织有关专家对××评价单位编制的《安全预评价报告》进行了评审。经审查，符合《关于进一步规范非煤矿山建设项目安全设施“三同时”监管工作的通知》（豫安监管〔2012〕XX号）规定的条件，同意备案。（安全监管局盖章）年月日3附件３非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表项目名称单位名称企业性质通讯地址邮编工作联系人移动电话电子邮箱传真项目审批核准单位文件号设计单位资质等级安全预评价单位预评价单位资质等级预评价备案号设计能力（库容）开采方式(筑坝形式)项目总投入预算安全投入预算项目简介：项目重大危险源，主要危险、有害因素：建设单位：（盖章）年月日4附件４金属非金属矿山建设项目开工报告（基建延期）备案申请表项目名称项目地址建设单位名称企业性质建设单位地址邮政编码建设单位主要负责人建设项目主要负责人建设单位联系人联系方式安全预评价单位预评价单位资质等级预评价备案号安全专篇编制单位资质等级安全设施设计审查机关批复文件号拟聘施工单位名称（１）施工单位资质等级（１）安全生产许可证号拟聘施工单位名称（2）施工单位资质等级（2）安全生产许可证号拟聘监理单位（１）资质等级拟聘监理单位（２）资质等级建设项目生产能力建设项目服务年限安全投入／设计总投资／设计基建期建设项目简介：建设单位意见：（盖章）主要负责人：（签字）年月日5附件５金属非金属矿山建设项目开工报告（基建延期）备案意见书备案号建设单位名称项目名称项目地址建设单位地址企业性质建设单位主要负责人建设项目主要负责人建设单位联系人联系方式安全预评价单位预评价单位资质等级预评价备案号安全专篇编制单位资质等级安全设施设计审查机关批复文件号建设项目生产能力建设项目服务年限安全投入／设计总投资／设计基建期批准基建期报送（设计审批的安全监管局）备案意见：一、××建设项目开工申请材料齐全，经现场核查，具备（开工/延期）施工建设条件。二、建设单位依据《金属非金属矿山建设项目开工报告备案意见书》和《非煤矿山安全设施设计批复意见》向公安、电力等有关部门申请办理火工用品、电力供应等有关手续。三、建设单位在批准基建期内，应完成安全设施建设工程，试生产运行，申请通过竣工验收，并申请取得安全生产许可证。四、同意该建设项目（开工/延期）。（安全监管局盖章）年月日6附件６非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表项目名称单位名称企业性质通讯地址邮编工作联系人移动电话电子邮箱传真安全设施设计审查机关批复文件号主要施工单位资质等级主要监理单位资质等级验收评价单位资质等级开工报告备案号批准基建期设计能力（库容）安全投入/建设项目总投资/有无重大设计变更及批复文件号建设项目安全设施试运行状况：评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）：`（盖章）年月日建设单位：（盖章）年月日7附件7金属非金属矿山建设项目初步设计安全专篇批复批复号单位名称项目名称安全预评价单位预评价备案号设计单位资质等级设计生产能力（库容）设计基建期抄送（负责日常监管的安全监管局）审查批复意见：一、XX安全监管局组织专家组对《XX（项目名称）初步设计安全专篇》进行了审查，根据专家组意见修改完善后的《XX（项目名称）初步设计安全专篇》符合国家相关法律、法规要求，同意批复。二、建设单位应按照批准的《XX（项目名称）初步设计安全专篇》及时向负责日常监管的安全监管局申请开工报告备案。三、建设单位应按照批准的《XX（项目名称）初步设计安全专篇》进行建设，建设项目安全设施出现XXX等重大变更事项时，应及时申请设计变更。（安全监管局盖章）年月日8附件8金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收批复批复号单位名称项目名称安全设施设计审查机关批复文件号开工报告备案机关备案号备案日期批准基建期设计单位资质等级验收评价单位资质等级设计生产能力（库容）建设能力（库容）基建完成时间验收时间抄送（负责日常监管的安全监管局）审查批复意见：一、经XX安全监管局组织验收组对建设单位（名称）、施工单位（名称）和监理单位（名称）、安全验收评价单位（名称）提供的材料进行了审查，并对现场安全生产条件进行了核查，建设项目安全设施符合安全生产条件和相关法规的要求。同意通过安全设施验收。二、你单位应在批准基建期内取得安全生产许可证，持证生产。（安全监管局盖章）年月日9主题词：非煤矿山安全生产监督管理通知河南省安全生产监督管理局办公室2012年6月12日印校对：张改名共印45份