溃疡性结肠炎课件(新)

溃疡性结肠炎（UC）定义溃疡性结肠炎UC是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，又称非特异性溃疡性结肠炎。病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。病变主要限于结肠粘膜与粘膜下层。分为活动期和缓解期，呈反复发作，慢性病程。流行病学UC在欧美国家是常见的肠道疾病。我国UC的发病率明显低于国外。1.发病率：在欧美国家，UC发病率为3~6人/10万人。白人高于有色人种。亚洲地区发病率低。2.性别：国外统计资料显示，UC以女性多见。国内资料，男女比例1.9：1。北医大一院资料显示，男女比例1：1.07。男女发病率无明显差异。3.发病年龄：见于任何年龄。我国以中年多见，北医大一院资料显示，21~50岁占到68.3%。儿童或老年人发病，一般病情较重。病理1、活动期黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜质地变脆，呈颗粒状，伴有渗血或密集的小出血点或糜烂。组织变脆、触之易出血。开始有浅且大小不一溃疡形成，继而溃疡增大，沿结肠纵轴发展，融合成广泛、不规则的大溃疡。结肠病变一般限于粘膜及粘膜下层，很少深入肌层，并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。重症患者溃疡累及肌层或浆膜层，可出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿或瘘管。少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血，肠腔扩张，肠壁变薄，溃疡累肌层至浆膜层，可出现急性穿孔。2、慢性缓解期反复发作的慢性炎症，肠黏膜肉芽组织增生形成炎性息肉、肠壁增厚及肠腔狭窄。炎性息肉。又称假息肉。结肠变形缩短。少数可癌变。临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。有文献报告，复发高峰在春秋季，而在夏季减少。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。一、消化系统表现：1.腹泻主要由于炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能障碍。粘液脓血为炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡形成所致。轻重不一，轻者2~4次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现；重者10次/d以上，脓血显见，可稀水样便，大量便血。粪质多为糊状，性状为黏液脓血便或血便。黏液血便是本病活动期的重要表现。偶有便秘者。大便次数、粪质及便血的程度反应病情轻重。病变累及直肠患者可伴有明显下坠或里急后重感，排便不净感。2.腹痛轻型可无腹痛，或仅有腹部不适。疼痛程度不一，表现为左下腹及下腹部隐痛，呈阵发痉挛性疼痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后缓解的规律，并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，有持续性剧烈腹痛。3.其他症状常有腹胀，严重病例有食欲不振、嗳气、恶心、呕吐及食欲减退等。4.体征轻、中型者仅有左下腹或下腹部轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、腹部高度膨隆、反跳痛、肠鸣音减弱，应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症二、全身症状中重型患者急性发作期可有低热或中等发热，重症、急性暴发型可有高热，心率增快。病情进展与恶化患者可出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡失调、低蛋白血症、营养障碍等表现。溃疡性结肠炎的临床表现症状%体征%腹疼70.0发热36.3腹泻93.8消瘦28.9脓血便71.3食欲不振25.0全血便10.0腹部压痛42.5里急后重36.3腹块12.0肝肿大13.8关节炎7.5脾肿大12.0静脉血1.2三、肠外表现部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。肠外表现1.口腔、黏膜病变：鹅口疮样溃疡，胃黏膜多发性可佛他样溃疡和线样溃疡。2.眼损害：眼病为2~3%；主要为虹膜睫状体炎、球结膜炎和角膜炎等。3.肝脏病变：发生率约1~2%；可伴有活动性病毒性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管周围炎、原发性硬化性胆管炎、胆结石等。4.泌尿系统病变：可伴有梗阻性尿路病变、肾结石、肾盂肾炎等。5.心血管病变：伴有心包炎、血栓栓塞性血管病变、肺及肾脏的多器官的动脉炎等。6.关节损害：发生率约7~11.5%，表现为骶髂关节炎、强直性脊柱炎、肥大性关节病及杵状指。7.皮肤损害：较少见，表现为结节性红斑、皮肤坏疽性化脓症、皮肤干燥及多形性红斑等。8.其他如胸膜、肺病变；溶血性贫血；侵犯肝肾脾脏等的粪淀粉样变等。UC的并发症1.中毒性巨结肠中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，预后较差。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。多发生在横结肠或全结肠，病变广泛严重，累及肌层与肌间神经丛，导致肠壁张力减退，肠蠕动消失，肠腔内容物和气体聚集，形成急性结肠扩张。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音↓或消失，WBC↑↑。X线腹部平片见结肠扩张，结肠袋消失，可引起急性穿孔。中毒性肠扩张的临床诊断标准1）腹平片明显扩张，直径超过6cm2）至少有下列表现中的三种①体温＞38.6°C②心率＞120次/分③白细胞明显增多④贫血．3）还须有以下中毒症状的一种①意识障碍②血压降低③脱水和/或电解质紊乱．2.结肠、直肠癌变国内发生率低0.1%~1.1%，国外可达5%~10%。多见于广泛性结肠炎，幼年发病，病程漫长者。3.其他肠大出血发生率约3%，结肠穿孔、肠梗阻、瘘管形成、肛门周围脓肿及假息肉。临床分型按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。1.根据病程经过分型①初发型—指无既往病史的首次发作。②慢性复发型—发作与缓解期交替。③慢性持续型—症状持续，间以症状加重的急性发作。④急性暴发型—急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。2.根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉率正常，贫血无或轻，消瘦不明显）血浆白蛋白正常或稍低，血沉正常。②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃至少持续2天以上，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻。3.根据病变范围分型：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（脾区以下）、广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾区以上或全结肠）、区域分布者称区域性结肠炎。4.根据病期可分为:活动期、缓解期项目记分0123腹泻正常超过正常1-2次/d超过正常3-4次/d超过正常5次/d便血无少许明显以血为主黏膜表现正常轻度易脆中度易脆重度易脆医师评估病情正常轻中重Sutherland疾病活动指数注：总分2分为症状缓解；3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动。实验室及其它检查1.血液检查：血红蛋白下降，中性粒细胞增多，血小板增多。血沉加快和C反应蛋白增高是活动期的标准。2.粪便检查：粪便检查：肉眼检查常见血、脓和粘液；涂片镜检多数红、白细胞和脓细胞。反复培养（连续3次以上）各类病原体均阴性。包括:常规致病菌培养（痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森杆菌、真菌等）；溶组织阿米巴滋养体及包囊；粪便集卵和孵化排除血吸虫。3.自身抗体检测：外周型抗中性粒细胞胞质抗体是UC的相对特异性抗体。4.血清蛋白电泳：严重者血清白蛋白降低，和球蛋白明显升高；缓解期球蛋白增加常提示可能复发。4。内镜下可见病变黏膜充血水肿，粗糙呈颗粒状，质脆易出血。粘膜上有多发浅溃疡，散在分布，亦可融合，表面附有脓性分泌物。假性息肉形成，结肠带变钝或消失。5.结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的重要手段之一。重者活动期应暂缓检查。结肠镜检查：内镜下特征性病变有：①粘膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血、水肿。②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血。③可见假性息肉（炎性息肉）形成，桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。黏膜病理学检查：活动期与缓解期有不同表现。（1）活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂，溃疡形成和肉芽组织增生。（2）缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽，或见固有腺体萎缩；④潘氏细胞化生。重症溃疡性结肠炎形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着慢性轻度溃疡性结肠炎表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失6.X线钡剂灌肠检查：①多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈纤细或粗大的毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，假息肉形成时，可见多发性圆形或卵圆形充盈缺损。②粘膜粗乱或有细颗粒改变。③结肠袋袋变浅或消失，肠壁变硬、肠腔变窄、肠管缩短、变细，可呈“铅管样”或“水管样”。诊断标准及内容（一）诊断标准1.临床表现有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。2.结肠镜检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。3.钡剂灌肠检查。4.黏膜病理学检查：活动期与缓解期有不同表现。5.手术切除标本病理检查：肉眼及组织学上可见UC的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以克罗恩病（CD）、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述第1和2或3项中任何一项，可拟诊为本病；③如再加上第4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊；④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3～6个月，观察发作情况；⑤结肠镜检查发现的轻度性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。（二）诊断内容一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围和并发症。1.临床类型分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。2.严重程度分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率（ESR）正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温37.5℃，脉搏90次/min，血红蛋白（Hb）100g/L，ESR30mm/h。3.病情分期分为活动期和缓解期：分期标准参见Sutherland疾病活动指数。顽固性（难治性）UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖病例。前者指泼尼松在足量应用4周不缓解，后者为泼尼松在减量至10mg/d而无法控制发作或停药后3个月内复发者。4.病变范围分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（结肠脾曲以下）、广泛结肠（病变扩展至脾曲以上）或全结肠。5.肠外表现和并发症肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。鉴别诊断1.感染性肠道疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、肠结核。2.非感染性肠道疾病：克罗恩病、结肠癌、缺血性肠病、肠易激综合征、结肠息肉病。项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少腹痛\腹块\肠梗阻脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，粘膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少Crohn病溃疡性结肠炎治疗（一）治疗原则需根据分