新生儿质控及评价标准

新生儿科质量控制与评价标准新生儿医学已经取得快速发展普遍建立NICU质量如何？病人安全是否有严格保障？必须将重点转移到质量管理背景新生儿科主任的紧迫任务和职责如何评价一个新生儿科的质量和综合水平？核心技术、管理水平、医疗质量、病人安全如何建立评价机制和方法？应用循证医学证据，建立科学评价方法目的：持续改进质量纵向比较、横向比较背景质量控制与病人安全评价标准科室设置的评价标准科室管理制度的评价标准关键诊疗技术的开展与评价标准诊疗效果的评价准备病人安全的评价标准一、新生儿科设置的质量标准新生儿病房的分级设置标准环境和面积设备配置人员配置硬件和软件的基本保证（一）新生儿病房的分级管理标准将新生儿病房分级管理一般分为三级，也有分为四级每级再分为不同等次中国医师协会制定了中国新生儿病房分级管理分为三级六等新生儿病房的分级定义根据多数专家的意见，沿用AAP《隶属于大学最高级别的新生儿中心建议统一的能力分级定义》，将新生儿病房分为3个级别、6个等次，并有其具体定义的技术能力和条件，收治对象范围则更为细致明确Ⅰ级：新生儿基础护理病房Ⅱ级：新生儿特殊护理病房A、B等Ⅲ级：新生儿重症监护病房A、B、C等Ⅰ级新生儿病房（新生儿基础护理病房）具备下列能力和条件：1.新生儿复苏2.健康新生儿评估及出生后护理3.生命体征平稳的轻度外观畸形或有高危因素的足月新生儿的护理和医学观察4.需要转运的病理新生儿，离院前稳定病情注：生命体征平稳的轻度外观畸形的足月新生儿,如：多指、耳前赘、睾丸鞘膜积液或疝气等。生命体征平稳的有高危因素的足月新生儿,如：G6PD缺乏症患儿、乙型肝炎患者或病毒携带者母亲新生儿、糖尿病母亲新生儿、发热母亲新生儿、胎膜早破新生儿、轻度的胎粪污染新生儿等Ⅱ级新生儿病房（新生儿特别护理病房）A等具备Ⅰ级新生儿病房的能力和条件以及下列能力和条件：1.生命体征稳定的出生体重≥2000克的新生儿或胎龄≥35周的早产儿的医疗护理2.生命体征稳定的病理新生儿的内科常规医疗护理3.上级新生儿病房治疗后婴儿的医疗护理二级A等新生儿病房收容的生命体征稳定的病理新生儿，如1.生后5分钟Apgar评分4-6分和/或需要任何形式复苏的新生儿；2.需要静脉给予葡萄糖、电解质溶液以及抗生素的新生儿；3.需要鼻饲喂养的新生儿；4.需要隔离护理新生儿；5.需要面罩或头罩给氧的新生儿；6.需要特殊护理的患有先天畸形新生儿；7.需要接受光疗的新生儿；8.过期产儿；9.足月小样儿或巨大儿；10.在上级新生儿病房治疗后转送回来的处于恢复期的婴儿；等Ⅱ级新生儿病房（新生儿特别护理病房）B等具备Ⅱ级A等新生儿病房的能力和条件以及下列能力和条件：1.生命体征稳定的BW≥1500g的低体重新生儿或胎龄≥32周的早产儿的医疗护理2.生命体征异常但预计不会发展到脏器功能衰竭的病理新生儿的医疗护理3.不超过72h的CPAP或不超过24h的机械通气4.头颅B超床边检测5.实施脐静脉置管和血液置换术等特殊诊疗护理技术生命体征异常但预计不可能发展到脏器功能衰竭的病理新生儿，如：呼吸系统疾病、循环系统疾病或感染性疾病出现呼吸、心率、血压、体温等异常，但预计不会发展到呼吸、心脏、微循环等脏器功能衰竭。这类患儿需要持续脏器功能监测，但预计不需要应用机械通气、连续血液净化、手术治疗等上级NICU所具备的能力和条件Ⅲ级新生儿病房[新生儿重症监护病房（NICU）]具备Ⅰ、Ⅱ级新生儿病房的能力和条件以及下列特殊能力和条件：呼吸、心率、血压、凝血、电解质、血气等重要生理功能持续监测长时间辅助通气主要病原学诊断CT、MRI、超声心动图等高级影像检查Ⅲ级新生儿病房（NICU）A等具备下列特殊能力和条件：1.BW≥1000g的低出生体重新生儿或胎龄≥28周的早产儿的医疗护理2.严重脓毒症和各种脏器功能衰竭内科医疗护理3.持久提供常规机械通气4.体表轻度畸形矫治类小型手术Ⅲ级新生儿病房（NICU）B等具备的能力和条件以及下列特殊能力和条件：1.BW1000g的低出生体重新生儿或胎龄28周的早产儿的全面医疗护理2.高频通气和NO吸入治疗3.儿科各亚专业的诊断治疗，包括：有创循环监护、脑功能监护、支气管镜、胃镜、连续血液净化、早产儿眼病治疗、亚低温治疗等4.实施中、大型外科手术中、大型外科手术，如：动脉导管未闭、腹壁裂、坏死性小肠结肠炎合并肠穿孔、气管食管瘘、食管闭锁、先天性胃肠道畸形、输尿管畸形、脊髓脊膜膨出等疾病的手术治疗Ⅲ级新生儿病房（NICU）C等具备三级A、B等新生儿病房的能力和条件以及下列特殊能力和条件：1.实施体外循环支持的严重先天性心脏病修补术2.实施体外膜氧合（ECMO）治疗（二）环境布局1.有独立NICU病室，环境整洁2.有感染隔离室,感染病人及时隔离3.床位空间:每床占室内面积≥10m24.抢救床占2/3，恢复床占1/3（三）仪器设备1.NICU病人都有监护，监护仪:床比达到1:12.呼吸机和CPAP:床位比≥0.5:13.输液泵与床位比≥1-2:1（四）人员配备1、医生:床位比≥0.5:12、护士:床位比≥1:1（2-3：1）3、医护人员定期培训，定期开展业务学习二、新生儿科管理制度的评价标准十三项核心制度NICU有独立值班，有住院总、一线和二线值班有完善的交接班、三级查房制度有完善的诊疗常规危重病例记录、疑难病例讨论记录手卫生制度制度的培训和执行严格执行手卫生规范（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。三、关键诊疗技术的开展与评价标准开展和掌握哪些核心技术？主要诊断技术主要治疗技术基本技术：必须熟练掌握复杂技术：量力而行开展，Ⅲ级NICU应该开展（一）重要诊断技术的开展生化检查技术床旁血气分析、床旁胆红素测定、床旁血糖监测质谱、代谢病筛查功能检查技术床旁EEG和aEEG、床旁脑干诱发电位、无创心功能检查、有创血压（一）重要诊断技术的开展影像学检查技术床旁摄片、床旁B超、床旁心超、MR免疫学检查技术Coombs试验、流式细胞技术分子基因诊断技术重要疾病的基因诊断（一）重要诊断技术的开展内镜技术胃镜、肠镜、可视喉镜、纤维支气管镜其他诊断检查技术ROP筛查、听力筛查呼吸治疗技术无创呼吸支持常频机械通气、高频机械通气肺表面活性物质体外膜肺心血管治疗技术吸入NO、起搏器、介入治疗（二）重要治疗技术的开展（二）重要治疗技术的开展重症黄疸的治疗技术光疗、换血脑损伤治疗技术亚低温治疗、侧脑室引流（二）重要治疗技术的开展外科治疗技术膈疝、食道闭锁、肠旋转不良、NEC复杂先心其他治疗技术胸腔穿刺引流、PICC连续血液净化四、新生儿科诊疗效果的评价标准重要专科疾病的治疗效果重要并发症的发生率住院病死率死亡原因评价1、重要专科疾病的治疗效果产房复苏效果评价新生儿呼吸窘迫综合征新生儿胎粪吸入综合征新生儿支气管肺发育不良新生儿持续肺动脉高压新生儿败血症新生儿休克新生儿缺血缺氧性脑病新生儿重症黄疸（溶血病）新生儿坏死性小肠结肠炎1、重要专科疾病的治疗效果外科疾病先天性膈疝先天性食道闭锁先天性肠旋转不良消化道穿孔复杂先天性心脏病建立重点专科疾病的资料库诊治病例数、严重程度评价，治疗效果评价定期分析，动态观察2、重要并发症发生率气漏发生率复苏、CPAP、机械通气病例支气管肺发育不良发生率机械通气病例BPD发生率胆红素脑病发生率反映黄疸治疗的及时性，发生率仍然很高坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率VLBW为4~8%，＞8%太高，＜4%较好（早产儿并发症发生率）反映早产儿救治水平、管理能力要选择比较敏感、比较重要的并发症坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率VLBW早产儿，NEC发生率5-10%早产儿视网膜病（ROP）发生率﹤2000克早产儿ROP发生率10-15%2、重要并发症发生率早产儿颅内出血发生率VLBW10-20%，ELBW20-30%＞20%太高，＜10%较好脑白质损伤发生率在VLBW早产儿发生率20-30%早产儿后遗症发生率建立完善的随访制度2、重要并发症发生率（早产儿并发症发生率）3、住院病死率（1）住院新生儿总病死率（%）住院新生儿死亡总数/出院新生儿总数如何标准化？放弃、自动出院，必须纳入病死率入院后2小时内死亡可以不纳入一般Ⅲ级NICU住院病死率为2~3%，＞3%太高，＜2%较好3、住院病死率（2）住院早产儿病死率住院早产儿死亡数/出院早产儿总数（3）住院极低出生体重儿（VLBW）病死率住院VLBW死亡数/出院VLBW总数（4）住院超低出生体重儿（ELBW）病死率住院ELBW死亡数/出院ELBW总数一般为5~10%，＞10%太高一般统计存活率，发达国家为80~90%，我国大部分医院为50~70%＜50%太低，＞70%较好4、死亡原因评价落后地区：窒息、呼吸、感染、早产儿、先天畸形中国：呼吸、窒息、早产儿、先天畸形、感染上海地区：早产儿、先天畸形、感染、窒息、呼吸发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息十堰地区：？5、建立新生儿死亡原因监测由于我国地区差别非常明显每个省、市、地区都应建立新生儿死亡原因监测每年动态分析新生儿死亡原因针对新生儿死亡原因，采取相应措施以改善新生儿存活率如复苏培训、呼吸管理、NEC预防五、病人安全评价指标病人身份识别制度危急值报告制度不良事件报告制度药物安全意外事件发生率医院感染发生率（一）严格执行查对制度，准确识别患儿的身份1、对就诊患儿施行唯一标识管理2、严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别等2项项目核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。不准仅使用病人房间号、床号或特定区域代码。3、实施有创诊疗活动前，实施医师必须亲自向患儿监护人或近亲告知4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、新生儿室之间流程）的患儿识别措施，建全转科交接登记制度。5、使用“腕带”作为识别患儿身份的标识，重点是ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无近监护人或近亲陪伴的患儿二维码（二）建立临床“危急值”报告制度1、根据医院实际情况确定“危急值”项目2、有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程（三）报告医疗安全（不良）事件1、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。2、有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系和运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。（四）规范特殊药物的管理，提高用药安全1、高浓度电解质、听似、看似的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认（五）患儿跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外事件发生1、对高危患儿有跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息风险评估，要主动告知跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息危险，采取措施防止意外事件的发生2、有跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程（六）院内感染发生率1、院内感染总体发生率＜4%2、NICU院感发生率＜8%3、II级新生儿病房院感发生率4、不同部位院感发生率：血流感染、呼吸道感染、尿路感染、中枢感染皮肤感染、口腔感染（六）院内感染发生率呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率新生儿中心静脉置管相关血流感染率每月PICC相关感染发生例数/每月PICC使用天数＜3%（美国）评价标准的建立发达国家标准根据循证医学证据建立中国标准一个标准？全国统一标准分级标准：Ⅰ级部分，Ⅱ级病房，Ⅲ级NICU多个标准？考虑不同地区、不同医院的实际情况先简单试行，再逐步完善小结尽快建立科学的质量评价体