呼吸治疗最佳湿化

呼吸湿化总述•什么是湿化•人工通气过程中为什么需要湿化•有创通气湿化•无创通气湿化•氧疗什么是湿化？为什么机械通气需要湿化？正常气道吸气时，气体被加温加湿至核心体温饱和湿度状态---37℃，44mg/L•粘液纤毛转运系统是一个高度平衡的系统，极度受到湿度水平的影响95%加温加湿在鼻咽、口咽及气管完成呼气-湿，热回收25%的热量和水分在呼气时回收1,2大部分是在鼻咽和口咽回收1.Ingelstedt,1996.2.Cole,199333°C30mg/L,85%RH气体调节湿，热回收水分热量水分水分热量水分呼吸干预---干冷医用气体呼吸干预---气管插管•绕过上气道和肺部的防御机制•输送相对湿度较低的气体至下气道呼吸干预---气管切开呼吸干预---无创通气•呼吸窘迫呼吸困难张口呼吸•NIV干冷气体高流量•气道湿化调节功能障碍气道防护机制生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下)粘液纤毛转运系统粘液纤毛转运系统CourtesyofSpingerVerlag,199237℃,44mgH20/L缺乏湿度增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤缺乏湿度和功能障碍热量和水分丧失粘液变厚变稠/延缓纤毛清理功能清理功能停止纤毛摆动停止细胞损伤顺应性和功能残气量降低，肺萎缩HumidificationofInspiredGasisparticularlyimportantinasthmaticpatientstopreventthickeningofsecretionsanddryingofairwaymucosa,astimulusforbronchospasminitself.Thorax200358:81-88为什么呼吸治疗病人需要湿化?•最佳湿化，最佳气道防御和通气最佳湿化通气气道防御最佳湿化37℃，44mg/L，100%相对湿度粘液纤毛转运系统有创通气湿化呼吸气体湿化---AARC临床操作指南2012为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件处气体温度在34℃-41℃，相对湿度100%。HumidificationDuringInvasiveandNoninvasiveMechanicalVentilation:2012RubenDRestrepoMD;RespCareMay2012Vol57No5湿化的应用---有创通气•维持分泌物清理•减少感染的发生•最佳的气体交换•最佳气道防御•最佳通气最佳湿度37°C,44mg/L有创模式•37°C,44mg/L+3°C-3°C40°C44mg/L37°C,44mg/L15°C无创通气湿化基本湿度可以尽可能让NIV治疗成功湿化的应用---无创通气•防止气道干燥1•防止支气管痉挛2•尽量维持鼻气道完整性和减少鼻部症状3•清理滞留分泌物4•改善Pa025•增加痰液清理6•对口干症的患者缓解症状7•增加舒适度和病人依从性8•Dodd,1998;Shupak,1997;Richards,1996;Edwards,1999;Burioka,1997;Conway,1992;Hay2004;Neill,2003面罩模式31°C34°C31°C+3°C•干燥湿化••PaO272.816.887.227.2p0.05•PaCO249.09.446.19.2p0.05•Wilkinson,M.EurRespirJ30,A2576(2000).••PaO258.910.061.611.0p=0.06•PaCO254.410.050.89.0p0.01•Nammour,H.AmJRespirCritCareMed160,A49(1999).临床摘要(02)这种改善主要是因为减少上气道阻力减少痰液栓塞改善痰液清理•建议每例使用有创机械通气的病人都推荐使用湿化……湿化对于防气道上皮损伤，支气管痉挛和气道堵塞至关重要•建议NIV使用主动湿化,可以改善依从性和舒适度•不推荐NIV时使用被动湿化(HME)，因为可以WOB和PaCO2RestrepoandWalsh2012;AmericanAssociationofRespiratoryCare主动湿化---常用湿化器MR810普及型加温湿化器•两种模式选择主动湿化---常用湿化器MR850无创模式有创模式最佳湿化的气体(37°C,44mg/L)湿化系统干燥气体(15°C,1mg/L)高流量氧气治疗的温湿化Oxyflo™流量---多少？415+鼻塞/鼻导管吸氧面罩储氧面罩LPM100%O2室内空气21%O2低温/湿度？处方氧浓度空氧混合最佳湿化正常流速峰值流速，吸气最大风速NIVOPTIFLOW↓WOB↑FRC↓RR↓HR↑PEPETT氧疗的流量和浓度流量高流量供氧低流量供氧浓度高浓度供氧低浓度供氧低流量系统是指所供给的气流不能完全满足吸入气量的需要，因而必须提供室内空气以补充部分吸入气体.方法:1．鼻导管法：为常用的给氧法，缺点为易被分泌物所阻塞。吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。2．面罩法:吸入氧浓度可达50%～60%，但面罩密闭，患者不舒服。3．贮氧气囊面罩法:可提供高浓度氧，吸入氧浓度可达70%甚至更高。4．T管法:高流量系统则能完全满足所有吸入气量的需要。高流量系统有以下优点：①只要该系统调节适当，可供给持久和正确的吸氧浓度，并不受患者通气量的变化；②能控制吸入气体的温度和湿度；③可监测吸入氧浓度。但需注意高流量供氧系统必须满足患者吸气高峰流速，一般至少应为每分通气量的4倍，才能保证吸氧浓度恒定。氧疗的温湿化氧疗与气道湿化经鼻高流量氧疗通过经鼻高流量氧疗您可以为有轻、中度呼吸窘迫的低血氧患者提供舒适、有效的输氧。Williamset.al.,1996;Ryanet.al.,2002;Lomholt,1968;Chanqueset.al.,2009;Simet.al.,2008;Ritchieet.al.,2006;Dysartet.al.,2009;Groveset.al.,2007;Parkeet.al.,2008;Hasaniet.al.,2008NHF在全方位呼吸治疗方案中用于哪个阶段？最佳湿度呼吸湿化治疗仪进行经鼻高流量氧疗输送被调节到最佳湿度的空氧混合气体。•最佳湿度为37C，44mg/L•这种调节使经鼻高流量氧疗成为可能Williamset.al.,1996;Ryanet.al.,2002;Lomholt,1968;Dysartet.al.,2009•最佳湿度与鼻塞导管相结合确保舒适地输送高流量氧气通过鼻塞导管舒适地输送高流量氧气Lomholt,1968;Chanqueset.al.,2009;Groveset.al.,2007通过鼻塞导管舒适地输送高流量氧气•最佳湿度与鼻塞导管相结合确保舒适地输送高流量氧气•患者可继续：–进食–饮水–交谈/沟通–睡眠Lomholt,1968;Chanqueset.al.,2009;Dysartet.al.,2009通过鼻塞导管舒适地输送高流量氧气•最佳湿度与鼻塞导管相结合确保舒适地输送高流量氧气–经鼻高流量氧疗的四大好处：•精确输送浓度高达100%的氧气•消除解剖学死腔•保持气道正压•使粘液纤毛清理功能处于最佳状态精确输送浓度高达100%的氧气最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：•可精确输送浓度高达100%的氧气–可以做到满足患者的呼吸需要–室内空气的混入最少，减少处方氧浓度和湿度的稀释Lomholt,1968;Simet.al.,2008;Ritchieet.al.,200630L/min混合氧气吸气需要：30L/min20-25L/min室内空气5-10L/min100%氧气吸气需要：30L/min最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：•减少呼出二氧化碳（CO2）的再吸入，提高呼吸效率–通过富氧气体持续“冲刷”上气道（解剖学死腔）–在上气道为每次呼吸建立了一个新鲜气体储存室消除解剖学死腔Lomholt,1968;Dysartet.al.,2009•在整个呼吸周期中保持气道正压–吸气支持–呼气支持•流量和压力成正比，气道压力也会随着流量的增加而增加气道正压Ritchieet.al.,2006;Groveset.al.,2007;Parkeet.al.,2008显示流量和压力关系的回归模型图一例在35L/min的流量下使用面罩氧疗和NHF的压力波形比较最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：使粘液纤毛清理功能处于最佳状态最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：•使粘液纤毛清理功能处于最佳状态–保持痰液流动–使痰液向上转运并排出气道–降低呼吸系统感染的风险Williamset.al.,1996;Ryanet.al.,2002;Hasaniet.al.,2008哪些患者可以通过NHF受益疾病种类实例导致低氧血症的特征阻塞性肺疾病（气道疾病）慢性支气管炎肺气肿哮喘阻塞的气道限制了气流和通气。痰液的量和性状会造成痰痂形成和阻塞限制性肺疾病（弥散性肺疾病）肺纤维化尘肺肺顺应性和肺容积降低：功能残气量减少感染性肺疾病肺炎分泌物导致痰痂形成和肺实变肺膨胀紊乱肺不张肺泡塌陷减少了进行气体交换的肺表面积通过经鼻高流量氧疗您可以为有轻、中度呼吸窘迫的低血氧患者提供舒适、有效的输氧。哪些患者可以通过NHF受益有创通气呼吸治疗经鼻低流量氧疗(O2)4L/min高浓度面罩氧疗高浓度面罩氧疗经鼻低流量氧疗(O2)4L/minNIVNIV严重程度急性期撤机阶段哪些患者可以通过NHF受益高浓度面罩氧疗高浓度面罩氧疗NIVNIV严重程度急性期撤机阶段呼吸治疗经鼻低流量氧疗(O2)4L/min经鼻低流量氧疗(O2)4L/min有创通气