慢性病管理

慢性病的定义•慢性非传染性疾病的简称；•是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。•既不能自行缓解，也无特效治疗方法。慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）1.患病时间是长期的2.病后常留下功能障碍3.疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化4.因病情不同，需要不同的医疗处置5.因病情差异需要不同的康复训练我国符合上述慢性病的特征的疾病包括：1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病2.恶性肿瘤3.代谢性疾病如糖尿病4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿5.心理异常和精神疾病6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转的损害等北京：•心血管疾病，•脑血管疾病•高血压冠心病慢性病与急性传染病的比较急性传染病慢性病病因有特异性的生物学病因预防直接效果明确、迅速发病机制单纯、容易阻断病程及服务短、治愈或死亡传播传染性、人群、政府预后后遗症少、单一躯体康复不明、多因素综合、长期复杂、不易阻断长、终生带病无传染性、个人多器官、多系统损害需连续、综合性的康复服务过早死亡原因构成（%）过早死亡原因构成比（美国）缺少医疗保健服务10不健康行为、生活方式50环境、职业等危险因素20生物遗传20合计100我国慢性病的流行概况和趋势一、疾病总死亡率下降、慢性病死亡率和患病率上升二、慢性病持续发展的趋势仍在继续高血压：1959-1979：增加140万1980-1991：增加320万/年1997年底：1.1亿，并以每年350万人的速度增长2002年：1.6亿我国高血压防制中存在的“三低”现象：知晓率低、服药率低、控制率低结果：促成了脑卒中的高发1998年我国全国第五次心脑血管学术会议：截至1997年底：全国脑卒中患者：600万糖尿病情况：中国进程为糖尿病增长最快的国家估计到2010年：6000万独立危险因素：年龄、高体重指数（BMI）、高腰臀围比、家族史、低体力活动、高血压、高经济收入以及低文化程度糖尿病、高血压防治的困难共同点：临床症状不明显糖尿病更困难：1.80%的患者没有临床症状2.筛查费用3.老年人多数餐后血糖高4.不愿意承认自己是病人5.饮食改变困难6.并发症多，病情复杂，涉及器官多7.2/3的城市人不知道自己有病，治疗率30%，达标率5%~20%。慢性病对人群的危害一、对健康的危害慢性病的特点：病程长、致残率高600万脑卒中：75%不同程度劳动力丧失40%重度致残糖尿病：致盲率比一般人群高25倍肾功能衰竭：17倍糖尿病足占2/3。二、对家庭的危害及经济负担的加重19901996城市：31.6%农村：31.1%平均每出院病人住院费用1988年：327元1995年：1668元慢性病患病率上升：92.27%其他因素：7.73%1994：418.817亿元2000：1215.691亿元我国目前慢性病防治的缺陷一、自然史防治的严重缺陷定义：不论病因是否确定，在不给任何治疗和干预的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程称疾病的自然史。慢性病的自然史临床预防、干预系统慢性病危险因素病理过程开始疾病已潜在症状、体征（临床期）疾病结局一级预防二级预防三级预防亚临床临床临床预防慢性病自然史和防治策略二、缺乏连续性的康复和保健服务脑卒中康复90%30%无6%5%恶性肿瘤：60%难以治愈其中:存活15年或更久慢性病管理基本过程与内容•健康咨询•周期性健康检查•健康危险因素评价•健康促进诊疗管理慢性病管理的基本原则和方法一、贯彻三级预防的观念即：病因预防、临床前期预防、临床预防二、慢性病危险因素及其评价三、原则易感受期症候前期临床期死亡残疾期一级预防二级预防三级预防促进健康健康教育注重营养注意个性发展婚姻性教育定期体检特殊保护预防接种培养习惯改进环境避免职业伤害预防伤害特殊营养早期诊断/适当治疗病例发现筛查特殊体检治疗疾病避免蔓延避免并发症缩短残疾期限制残疾遏止疾病恶化避免并发症限制残疾避免死亡终末期照顾残疾就业长期照顾心理康复生理康复一、病因预防（一级预防）目的：消除危险因素，防止发生、促进健康内容：1.认识和收集慢性病危险因素2.针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正3.中老年心理、精神卫生辅导4.控制体重5.普及科学营养膳食6.保护环境、改善居住条件7.免疫接种，人群保健二、临床前期预防（二级预防）目的：早期发现、早期诊断、早期治疗阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的严重程度内容:疾病筛查（略）三、临床期预防（三级预防）临床阶段：住院治疗+社区康复慢性病保健：医疗+保健临床预防医学（略）其任务是全科医生以预防为导向的服务的主要组成部分全科医生应掌握临床预防的知识和技能包括1.收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素2.应用生物、行为、和环境评价的方法，纠正或减少危险因素（疾病/损伤）3.开展个体健康教育和健康促进的倡导者、实施者4.开展人群健康教育和健康促进的倡导者、实施者5.评估技术的有效性、了解有关信息，临床预防服务的发展和评估的顾问社区血压数据库（动态管理）融入居民健康档案危险因素监控社区人群高血压人群全社区人群轻度高血压中度高血压重度高血压社区血压测量医院首诊测量筛选新患者健康促进每2月每月每周一级预防一级一二级一二三级高血压病三级预防策略模型图分类健康教育健康危险因素的概念：健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素,包括个人特征,环境因素,生理参数,症状或亚临床疾病状态等。健康危险因素的核心1.多吃2.少动后果：营养过剩、代谢综合征：亚健康状态（高体重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血压波动）体质酸化健康危险因素评估概念：是通过测量和观察一些与慢性病发生、发展有密切关系的生物医学指标的变化情况，来评估个体的健康状况。基于这个结论，可以对评估对象实施全面健康管理，培养正确的生活方式和行为习惯，降低健康风险。评价内容分类可改变的：不良的生活方式；生理指标：体质指数、血压、血糖、血脂异常不可改变的：遗传、年龄因素等；危险度分级：危险、中度危险、高度危险、极高度危险。评价内容分类预测：根据危险度对患冠心病、脑卒中等缺血性心脑血管病预测其发病时间意义：掌握健康危险因素的主次，为干预诊疗管理和诊疗效果的评估提供科学依据核心理念全面研究个人的生活方式和行为对生理、心理、社会功能、保健就医等各方面情况产生的正面或负面的影响，针对性的进行干预，从而达到降低健康风险，提高生活质量，优化生存环境，合理配制医疗消费的目的。慢性非传染性疾病6个演变阶段1.无危险阶段人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素预防措施：健康教育目的：防止危险因素的发生•认识危险因素的有害影响•保持良好的生产生活环境和健康生活方式。2.出现危险因素随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。3.致病因素出现随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用，但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，可阻止疾病的发生。4.症状出现疾病已形成可逆的形态功能损害，用生理生化的诊断手段可及时发现。预防策略：通过筛检，在正常人群中及时发现无症状患者，并予以早期诊断、早期治疗，可及时阻止危险因素的作用，使病程逆转而恢复健康。5.体征出现症状与体征可并行或先后出现，此时患者能明显感觉自身异常而主动就医，但即使停止危险因素的继续作用，病程亦不可逆。只能采取治疗措施以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳动能力的丧失。6.劳动力丧失随着病程发展，症状加剧，患者逐渐丧失生活和劳动能力。此时是疾病进程的最后阶段，只能采取康复治疗，以提高生存质量。慢性病健康危险因素的特点（一）潜伏期长，隐性危害大（二）多因素联合作用增强致病危险性（三）特异性弱（四）广泛性存在一、管理环节全部内容可用七个英文字头概括R（reassarance）支持A（advice）告诫P（prescription）处方R（referral）转诊I（investigation）实验室检查O（observation/followup）观察/随访P（prevention）预防1.支持或解释支持对象：病人、家属运用技术：医学知识、伦理学、心理学效果评价：对医生的信任2.告诫或建议以生物-社会-心理医学模式为指导，告诫建议与疾病密切相关的健康教育内容注意：技巧、针对性3.处方（1）明确处方的目的：治疗？策略？（2）注意药物间的相互作用，避免不良反应（3）注意全身功能状况，特别是肝肾功能（4）对于过敏体质者，要在健康档案上标明（5）药物的价格因素（6）注意配合非药物治疗措施4.转诊（1）获得专科、专用设备的诊断、治疗（2）明确诊断或确定治疗方案（3）缺乏治疗药物（4）仪器设备（5）证实诊断和治疗方案（6）借助专家之口向不遵医的病人施加权威影响，使其配合治疗转诊过程中全科医生的责任（1）为病人选择合适的医生（2）填写转诊单（3）继续与病人保持联系，追踪、继续照顾5.随访医生提出，病人认可。疾病随访、功能评价（1）疾病随访临床表现、治疗措施及效果，预测并发症方法：可根据随防病种设计专病随访表例1慢性病随访表病名常规随访进一步随访高血压症状：枕后痛、头晕、心悸、乏力体征：心、脑、肾及眼部的并发症用药前、后血压、用药种类、计量、方法、临床依从性、不良反映、非药物治疗心电图、心脏三位片、眼底、蛋白尿测定例2慢性病随访表病名常规随访进一步随访糖尿病症状：“三多”体征：体重、视力、外阴瘙痒、阳萎、足部皮肤感觉异常等用药前后尿糖和空腹血糖、餐后2小时血糖用药种类、计量、方法、临床依从性非药物治疗（热量、烟、酒体重、体力活动等）自测血糖心脏、血管、（心电图、眼底）尿白蛋白测定糖化血红蛋白关于临床依从性问题定义：病人执行医疗措施（包括药物和非药物）的程度好：完全按医嘱要求执行不好：成为高血压、高血脂或糖尿病及其并发症的控制率居高不下的主要原因。判断药物依从性的方法：1.直接询问法2.药片计数法：药瓶，处方日期或用药时间，实际剩下和应剩下的片数依从性=3.用药效果的参考：指标如血压控制、尿糖转阴等依从性？增加剂量？改换药物品种？已服用的药量处方的药量×100%提高依从性的措施：1.确定治疗措施的有效性，排除严重的副作用2.令病人充分认识治疗的目的和意义3.改善医嘱实施环节4.提高业务素质人性化服务，提高病人的信任度5.动员家庭资源督促监督二、功能随访1.功能的概念:躯体、情感、认知及社会等多维的适应和应用状态，尚包括慢性病带来的疼痛和对整体健康的满意程度2.功能的评价：多维评价，功能状况、适应状况随访-差异–指导–改善全科医疗COOP/WONCA功能量表内容：七个问题，对病人过去2周内的功能进行评价，由病人根据图示打分，每个问题分成5个等级，发现病人功能欠缺的情况。最后，累计七个问题的分数，分数越高，评价越差。54321体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2’或以上？非常剧烈（如快跑）剧烈（如慢跑）中度（如快走）轻度（如中速走）非常轻度（慢走/不能走）12345感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？完全没有轻微中度相当严重极其严重全无限制轻微限制中度限制较大限制极大限制社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？全无困难轻微困难有些困难很困难不能做健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？好得多好一点大致一样稍差差得多12345整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是：好极了很好不错一般差12345疼痛：过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛完全不痛很轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛剧烈疼痛全科医生的全过程个体化医疗症状（药物）治疗病因（非药物）治疗建立健康的生活方式合理用药控制其他危险因素