常见临床检验项目的临床意义及标本采集

常见临床检验项目的临床意义及标本采集一、常见临床检验项目的临床意义内容二、标本采集1.采血顺序、抽血常见问题2.CA、RAAS采血注意事项3.血气分析采集4.尿标本的采集5.血气分析采集6.咽拭子培养的采集方法1.CRP2.ESR3.血糖4.电解质5.心肌酶6.甲免7乙肝8.BNP9.D二聚体概述C-反应蛋白（CRP)是一种急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。其血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如IL-6释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在。由于C-反应蛋白通常在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以常用来作为鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标。认识C-反应蛋白人类C-反应蛋白结构图CRP的生理功能阻滞过氧化物释放激活补体增强NK细胞活力促凝血IL-1r合成增加抗肿瘤效应与LDL结合清除染色质抑制组织蛋白酶等趋向性血红素凝集增加抑制血小板聚集阻滞巨噬细胞活性对细菌/细胞的调理作用常规CRP、hsCRP、全程CRP的区别0.5～5mg/LhsCRP（准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展5～160mg/L常规CRP（低水平区灵敏度较差）主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后)及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断0.5～200mg/L全程CRP=hsCRP+常规CRP（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）CRP的临床应用CRP与疾病的活动性及检测的临床意义CRP与疾病的活动性CRP检测的临床意义1.CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（100-1000%）在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明显（正常或轻度升高）高敏C反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高，反之则低2.当感染得到控制、创伤消失时迅速下降炎症恢复期，在24h内可下降约50%，此反应不受放疗、化疗、抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的影响手术第2天达高峰，5～7d后恢复正常。恢复时间因手术部位、组织损伤程度而异3.CRP水平和持续时间与病理状态呈正相关不受病人的个体差异、机体状态、机体急性应激反应的影响1.鉴别细菌或病毒感染（首选指标）2.监测病情3.监控感染4.抗生素疗效观察，指导和监测治疗5.心血管病的风险评估常用感染指标的比较C-反应蛋白（CRP）白细胞（WBC）血沉（ESR）对急性炎症的反应出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后4～6h明显上升；36h～50h达高峰（可为正常值的100倍～1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢*一般2～3d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常影响因素不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的活动性*•在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高•升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关•不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动性*①WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；②部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）•细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：常用感染指标的比较CRP＞WBC＞ESRhsCRP的临床应用hsCRP的临床应用•hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效•最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下，•这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中•把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:1)、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测2)、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者1.对健康人群首发心血管事件的预测hsCRP的临床应用联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率RidkerPMetal.NEnglJMed2002;347:1557-1565心血管事件的生存率•当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45%•hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者2.冠心病患者再发心血管事件的预测hsCRP的临床应用ChewDP,etal.Circulation.2001;104:974-975.6.0%9.6%12.3%2.3%0.4%0%0%15.3%0%5%10%15%20%3mg/L3-5mg/L5-11mg/L11mg/LDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2fortrend=0.001**2fortrend=0.003***hsCRPQuartiles(mg/L)hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后123401234安慰剂hsCRP四个水平浓度3.监测药物疗效•hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%心肌梗死相对发生率阿司匹林hsCRP的临床应用•研究报道患者在入院时hsCRP浓度5mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50％至330％不等•如入院时患者hsCRP浓度10mg/L，死亡危险性成倍增加４.预测所有因素的死亡率•作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物，hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者MarsikCetal.ClinChem2008;54:343-349.建议：CRP———到心内科、急诊科hsCRP的临床应用•hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的•美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一hsCRP的临床应用•在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析•在二级预防中，将hsCRP同cTnT一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnT正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加hsCRP的临床应用美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）建议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即1mg/L为相对低危险，1.0~3.0mg/L为中度危险，3.0mg/L为高度危险hsCRP的临床应用项目名称检测结果临床应用建议Hs-CRP1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1.0—3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中度危险性，建议给予抗炎治疗；间隔2周后再次检测，取平均值作为观察的基础3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性,建议给予抗炎与抗栓同时治疗红细胞沉降率的测定（ErythrocyteSedimentationRate,ESR）•ESR指红细胞在一定条件下的沉降速率。•ESR用于一些疾病的鉴别诊断及病情观察；亦是反映红细胞聚集性的一项常用指标之一１、红细胞因素：1)RBC的数量：2)红细胞形态：3)红细胞的聚集状态：影响血沉的因素缗钱状缗钱状２、血浆因素：红细胞能相当稳定的悬浮于血浆中，这一特性称为红细胞的悬浮稳定性。这种稳定，决定于血浆中白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等可引起血沉增快。白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉减慢。临床意义（一）生理变化•新生儿:红细胞含量较高而纤维蛋白含量低，血沉较慢•12岁以下儿童:红细胞生理性低下，血沉较快•老年人:随着年龄的增长（50岁以后）纤维蛋白含量逐渐增高血沉开始高于青壮年时期，女性高于男性ESR的临床意义（二）病理性血沉加快•各种炎症•组织损伤•恶性肿瘤•自身免疫性疾病•高球蛋白血症•高胆固醇血症•贫血ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标，很多疾病均表现为ESR加快，但对无症状人群的筛检率很低，约4％~8％.故ESR不能用来诊断疾病，亦不能作为健康人群的筛检指标。注意血沉变化大多是由于血浆中蛋白质变化所致，而这种变化一旦发生并不能迅速消除，因此复查血沉的间隔时间不宜太短，至少应间隔1周以上血糖类—主要用于糖尿病的诊疗1、GLU：空腹GLU≥7.0mmol/L、服糖2h后GLU≥11.1mmol/L）为诊断糖尿病的标准，可能需要糖耐量试验（糖尿病服糖后峰值增高并后移）诊断两种糖尿病早期病变：空腹GLU6.1~7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；伴服糖2h后GLU7.8~11.1mmol/L为糖耐量受损（IGT）住院患者血糖控制目标•非ICU病房:–餐前血糖7.8mmol/L–随机血糖10mmol/L–若血糖水平5.6mmol/L，为避免发生低血糖，必须重新评估胰岛素治疗方案–偶尔，患者的血糖可以维持在上述临界点以上或以下低血糖：BG3.9mmol/L严重低血糖：BG2.2mmol/LMoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).餐后与空腹动脉空腹:比毛细血管样血高5mg/dL空腹:比静脉血样血高10mg/dL餐后:比静脉血样血高20-70mg/dL毛细血管空腹:比静脉血样血高0.1-0.3mmol/L餐后:比静脉血样血高1.1-3.9mmol/L静脉空腹:比动脉血样血低7-10mg/dL空腹:比毛细血管血样血低2-5mg/dL注意:当做血糖仪和生化仪之间对比时,一定要注意是空腹状态下.•外源性物质–对氨基乙酚–Vc–多巴胺–麻黄素–龙胆酸–布洛酚–L-多巴–甲基多巴-四环素-甲磺氮草脲-甲糖宁-各种(血样的)保护剂-氟化钠-柠檬酸钠-EDTA(乙二胺四乙酸)外源性干扰物质一、家庭测试：不建议使用任何消毒剂，只要清洁采血部位即可关于是否使用75%乙醇或其它消毒剂的问题1、由于使用一次性安全采血针，一人一针，且血糖试纸也是一次性的，血糖测试过程中不会发生与其他患者交叉接触血样2、有机溶剂或是强氧化性的物质，可能会干扰反应进而导致血糖测试结果发生偏差甚至错误二、医院测试：一般有关于消毒管理规定，我们推荐采用极易挥发完全的乙醇溶液进行消毒工作，待采血部位完全干燥后进行相应的血糖测试操作。原因：3.局部疼痛加剧甚至伤口会难以愈合一、不建议弃置第一滴血样而测试第二滴血样第一滴血样or第二滴血样?1.使用不易挥发完全的消毒剂(如，碘酒)时，弃第一滴血样，可以减少碘残留2.采血部位不干燥，导致血样弥散时，弃置第一滴血样，以获得饱满的血样3.采血部位不干净(如含有糖分、油渍等)时，弃置第一滴血样，以避免干扰二、特殊情况：原因：挤压采血部位，导致组织间隙液进入血样影响测试结果。检查项目生命警戒线低值危险性生命警戒线高值危险性电解质血清钾≤2.8mmol/l呼吸机麻痹心律失常≥6.2mmol/l呼吸机麻痹心律失常血清钙≤1.75mmol/l低血钙性手足抽搐≥3.5mmol/l甲状旁腺危象血清钠≤120mmol/l低渗状态≥160mmol/l高渗状态电解质检查