电针治疗压力性尿失禁随机临床研究

电针对女性压力性尿失禁患者尿漏量的影响，一个临床随机试验•作者:刘保延•发表杂志：JAMA•（《美国医学会杂志》（TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,JAMA））•发表时间：2017年6月27日JAMA•1883年7月14日在美国芝加哥市创刊，为国际四大著名医学周刊之一,是由美国医学会主办的一种综合性临床医学杂志，一向以内容先进实用、科学性强、信息量大、栏目丰富、编排活泼而深受全世界医务工作者的欢迎。（JAMA也称为美国人的杂志，虽然也偶收录中国人的文章，但很少。国内一般一年有2-3篇，强调也是“新”！或大样本，随机对照试验的结果。协作单位一起发，会容易一些。）•四大顶级医学期刊：新英格兰医学杂志（NewEnglandJournalofMedicine，NEJM）、柳叶刀(Lancet)、美国医学会杂志(Journaloftheamericanmedicalassociation,JAMA)、英国医学期刊(BritishMedicalJournal,BMJ)投稿经验特点•这项在中国12家医院进行的，多中心，随机，参与者单盲法，假手术电针对照的临床研究•中国中医科学院广安门医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、北京中医药大学东直门医院、四川大学华西医院、湖南中医药大学附属衡阳医院、湖南中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第一附属医院、陕西省中医院、江苏省中医院、山西中医学院中西医结合医院、湖北省中医院、中国中医科学院西苑医院压力性尿失禁•压力性尿失禁（SUI）：由国际社会定义为在运动，打喷嚏，咳嗽等过程中，出现不自主的尿液自尿道口漏出。实验背景•1、发病率高达49%（2017年美国泌尿学会的临床指南）2、引起患者的心理负担、影响人际关系、消沉意志与生活质量下降。3、有效的治疗方法少4、电针是一个有效治疗压力性尿失禁的方法5、前期有研究证明电针可以减少尿漏量6、但临床研究样本量小、研究质量不高等原因，针刺的效果和安全性尚缺乏有力的证据支撑患者招募•途径：医院、通过海报在社区、报纸广告•招募时间：2013年10月-2015年5月。•具体情况：在中国12家医院共招募到987名患者，符合纳入标准的女性压力性尿失禁患者504名（482名完成实验）。招募条件•纳入标准：1、40-75岁；2、在运动，打喷嚏，咳嗽等过程中，出现不自主的尿液自尿道口漏出，而当压力消失时症状也消失；3、在1小时尿垫实验中，尿漏量超过1g；（第五届尿失禁咨询委员会）•排除标准：急迫性尿失禁、混合型尿失禁和其他类型尿失禁随机方法•通过临床研究中心随机系统按1:1的比例，将符合资格的参与者随机分配为电针组252名（243名完成实验）或假电针组252（239名完成实验）。在中国的12家医院进行的一项多中心，随机，参与者盲法临床研究。•参与者、结局评估者和统计人员对治疗分配不了解。•从12家医院中选出2家医院，在第3周和第6周治疗第1次治疗结束后的5分钟内询问这两家医院的患者猜测她们是否使用了电针治疗。操作过程•器具：电针组：华佗牌针具（0.30×75mm）；电针选用SDZ-V电针仪。假电针组：安慰针（0.30×25mm）；电针选用SDZ-V电针仪及内线断裂的连接线。胶垫。•取穴：电针组：中髎（双侧）、会阳（双侧）。假电针组：中髎向外旁开1寸（约20mm)（双侧）、会阳向外旁开1寸（约20mm）（双侧）。在底部，次髎内下方，适对第三骶后孔处。在骶部，尾骨端旁开0.5寸。操作过程•电针组：1、局部消毒；2、中髎穴及会阳穴贴上胶垫；3、针具透过胶垫进入皮肤约50-60mm，扎中髎穴时针具与皮肤呈30°-45°夹角向下斜刺，扎会阳穴时针具稍微向上外侧方向偏一点刺入；4、小幅度均匀提插以至得气。5、四个穴位皆接上电针，留针30分钟。（连续波50Hz1~5mA)假电针组：除选用安慰针、内线断裂的电针仪、针刺不同部位，其余同电针组。3次/1周（隔1天治疗1次），连续6周，共18次。结局指标•主要结局指标：1小时尿垫实验；（1、2、6，特异性65%~89%）•次要结局指标：ICI-Q-SF尿失禁问卷简表；72小时尿失禁平均发生频率1小时尿垫试验•1.试验持续1小时，试验一旦开始病人不能排尿。•2.试验前:预先在会阴放置经称重的干燥尿垫。•3.试验初期15分钟:病人喝500毫升白开水，卧床休息。•4.以后的30分钟，病人行走，上下台阶。•5.以后15分钟，病人应坐立10次，用力咳10次，跑步1分钟，拾起地面5个小物体再用自来水洗手1分钟。•6.在试验60分钟结束时，将放置的尿垫称重，要求病人排尿并测尿量。1、对于原始数据结果，电针组中通过1小时垫试验测量的平均尿漏量在基线为为18.4g，6周后为8.2g；假电针组基线为19.2g，6周后16.8g。电针组减少（-9.9g)假电针组（-2.6g)，平均相差7.4g，有显著意义。结果结果•2、电针组参加者与假电针组相比,6周尿漏量减少至少50%的患者占有很高的比例(组间差异,43.0%95%ci,35.0%-50.9%);p.001)•3、与假电针组相比,电针组参与者,72小时尿失禁发作的平均数量减少至少50%占有较高比例。组之间的差异15.0%(95%ci,6.9%至23.2%;p.001)在1-6周,。25.6%(95%ci,16.9%至34.3%;p.001)在周15至18,和25.6%(95%ci,16.9%至34.2%;p.001)在27到30周。结果•4、与假电针组相比,电针组在ICS尿失禁问卷分值较基线有较大的减少。组间差异1.5分(95%ci,0.7-2.3分);p.001)在6周,2.3分(95%ci,1.4-3.2分;p.001)在18周,2.5分(95%ci,1.5-3.4分;p.001)在30周讨论•1、经过6周腰骶区的电针治疗后，尿漏量比假电针有明显减少。治疗后疗效持续了24周。不良事件发生率低。（与治疗相关的不良事件,包括血肿和疲劳，发生在1.6%的参与者在电针组和2.0%在假电针组中。与治疗无关的不良反应少）•2、电针组的尿漏在治疗后减少9.9克,而在前期文献中，尿漏量在8周的盆底肌肉训练后减少5.1克和在12周的盆底肌肉训练后减少8.9克。50%或以上尿漏量的减少被认为是一种临床改善.而在这项研究中,64.6%电针组的参与者在治疗后的尿漏量减少了至少50%。因此本次实验数据证明腰骶部电针在减少女性压力性尿失禁尿漏方面有临床意义。讨论•3、电针组72小时尿失禁发作次数的减少这个结果与前期文献结果一致,与盆底肌训练和度洛西汀的作用相似。电针组中72小时尿失禁发作次数，在27-30周中，至少减少50%的参加者的比例是67.5%，与盆底肌训练后的69.8%相似。•4、在本次试验中,85.4%的参与者表明电针治疗带来至少中等帮助在第6周;与盆底肌训练参与者的的满意率(84.8%)类似。同时ICS尿失禁分值在18-30周减少和盆底肌训练相比较，具有临床意义。讨论机制•5、电针治疗机制尚不明确。盆底肌肉力量减弱引起的尿道固有括约肌缺陷和尿道过动是压力性尿失禁的主要的病理生理。盆底电刺激可增加最大尿道闭合压力。腰骶部电针治疗,可引起肌肉收缩,模拟盆底肌肉训练。本实验的结果与其具有一致性。另外，盆底肌的神经支配也与压力性尿失禁有联系。腰骶部电针治疗，可以通过中髎穴刺激S3和会阳穴刺激阴部神经。因此，电针可以促进盆底肌的神经再支配及增强盆底肌肌肉力量。这些潜在的联系可能可以解释，在本实验中，电针治疗的延迟效应盆底肌训练（PFMT)•英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE)建议将盆底肌训练（PFMT）作为对SUI患者的一线治疗，最短为期3个月（A级证据）。•方法：持续收缩盆底肌（即提肛运动）不少于3s，松弛2~6s,持续3个月或者更长。且应达到相当的训练量才可能有效。•还可采用生物反馈方法，效果更佳。问题•1、在1小时的尿垫实验中临床意义的差异没有被证明。•2、在24周的随访中,未对尿漏量进行评估。•3、参与者单盲评估只在12中心的2个中进行。•4、固定块随机化的使用不能防止对参与者的治疗分配偏差进行预测。•5、对次要结局的多重比较没有作出调整。•6、18疗程的电针治疗6周以上可能有点繁重。•7、电针程序在研究中可能会有技术上的挑战非手术治疗•1、生活方式干预：又称为行为治疗，包括减轻体重，尤其是体质指数BMI30kg/㎡者、戒烟、戒酒、减少饮用含咖啡因的饮料，避免和减少增加腹压的活动。•2、治疗便秘等慢性腹压增高疾病。•3、盆底肌电刺激疗法：通过增强盆底肌的力量，提高尿道闭合来改善控尿能力。效果与PFMT相当，可联合使用，效果更佳。药物治疗•1、选择性α1肾上腺受体激动剂：盐酸米多君用法：2.5~5mg/次，每日2~3次（增加尿道阻力，有效率30%，副作用较大，不建议长期使用）2、丙米嗪用法：50·150mg/d（增加尿道平滑肌的收缩力，抑制膀胱平滑肌收缩）手术治疗•1、阴道无张力尿道中段悬吊带术•2、耻骨后膀胱颈悬吊术•3、经阴道膀胱颈悬吊术•4、膀胱颈旁注射填充剂StudyDesignclinicalstudy•multicenter•randomized•participant-blinded•shamelectroacupuncture–controlledrandomization•acentralrandomizationsystemforclinicalresearchusinga1:1ratio•Theparticipants,outcomeassessors,andstatisticianswereblindedtotreatmentallocation•Age、Race、Educationallevel、•Mannerofchilddelivery、Menopause、BMI、•SUIduration、Comorbidities、SeverityofSUIparticipant-blinded•apragmaticplaceboneedlewasused•shamelectroacupuncturedesignwasused•adhesivepadswereused•Allparticipantsfromthe2selectedhospitalswereaskedtoguesswhethertheyhadreceivedelectroacupunctureorshamelectroacupuncturewithin5minutesafteroneofthetreatmentsessionsinweeks3and6•theparticipantsweretreatedseparatelytopreventcommunicationshamelectroacupuncture–controlled•TheshamBL33pointwas1cun(≈20mm)lateraltoBL33•theshamBL35pointwas1cun(≈20mm)horizontaltoBL35•Procedures,electrodeplacements,andothertreatmentsettingswerethesameasintheelectroacupuncturegroup•noskinpenetration,electricityoutput,orneedlemanipulationfordeqioutcomes•decreaseintheamountofurineleakageelectroacupuncturegroupVSpelvicfloormuscletraining•decreaseofatleast50%intheamountofurineleakageA50%ormoredecreaseintheamountofurineleakagewasconsideredtobeaclinicalimprovementoutcomes