基于电子病历的临床路径管理

基于电子病历的临床路径管理开展临床路径管理的意义实施临床路径管理是公立医院改革试点工作的重要任务之一；对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，落实国家基本药物制度，降低不合理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗安全等都具有十分重要的意义。临床路径的定义临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。临床路径管理执行流程临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。执行内容临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。临床路径实施流程图临床路径具有以下四个要素其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径管理常见问题手工填写路径表单，增加医护人员工作量管理者无法及时、准确掌握路径执行情况基于人工统计的路径效果评估效率低下基于HIS医生工作站的临床路径管理系统无法获得完整的诊疗信息,并与临床路径执行情况进行比对临床路径管理对电子病历提出要求电子病历软件必须确保临床信息的完整性电子病历软件必须具备对文本信息进行结构化处理的能力电子病历软件必须具备完善的可配置的权限管理功能临床信息的结构化传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命，让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机软件能够监控、挖掘病历内容。例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须由医生自己去分析含义，不良结构化的软件系统，也只能告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮助医生。好的结构化电子病历软件就能够精确指出，“无压痛”的描述是具体指的“右下腹部无压痛”，还是“肋骨无压痛”，还是“膝关节无压痛”，以及与其诱因、时间等相关信息。电子病历结构化录入界面外部数据集成支持LIS检验报告、PACS影像报告集成，并可将报告结果直接插入病历支持其他报告集成外部数据集成功能的核心是一个数据映射组件，对异构系统的数据进行采集、预处理(如解压等)、解析和映射转换，得到统一的以XML为结构的数据与外部系统的接口都是只读接口，不改写外部系统的任何数据符合相关法律法规医生通过工号、密码登陆系统支持电子签名，只要相关法律法规允许，无纸化办公将成为可能三级阅改的痕迹保留完整的权限与时效控制电子病历通过加密后保存，即使文件流失也无法打开，防止病历流出电子病历权限控制医疗组权限控制：同一医疗组（病区）的医生或者护士之间的病历可以互相浏览，并且可以续写，以解决值班状态下病历书写问题病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者会诊期间病历临时浏览权限控制病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保留修改痕迹病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后的病历只能进行浏览病历封存权限：病历封存后，病历医护人员不得随意修改,自动封存时间可由医院管理部门自定义超级权限：在法律许可范围内的最高系统权限临床路径系统主要功能路径纳入：根据临床路径准入标准强制或提示进入路径诊疗导航：根据路径规定的诊疗项目，按时间轴指导医生进行病历书写路径医嘱套餐：通过接口，按时间轴向HIS医生工作站提供路径规定的医嘱套餐，医生可在套餐明细项中进行勾选；支持判断HIS医嘱执行与路径是否相符路径表单定制：根据卫生部制定的临床路径表单和医院的个性化需求进行定制路径表填写：根据病历及医嘱内容自动对照完成，也支持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示变异记录：通过自定义的常见变异原因快速完成变异记录，也支持手工录入路径统计：执行情况、变异原因，治愈率、费用……临床路径系统接口由电子病历系统提供只读数据接口，临床路径系统验证病历内容并自动勾选路径表单相应项目由医嘱系统提供只读数据接口，临床路径系统验证医嘱内容并自动勾选路径表单相应项目由临床路径系统提供诊疗导航接口给电子病历系统，电子病历系统调用接口获取当天必须完成的诊疗内容。由临床路径管理系统提供路径医嘱套餐接口给医嘱系统，医嘱系统调用接口获取当天必须完成的医嘱内容，并生成医嘱清单。可对医嘱内容进行修改，提交前对不符合路径内容的医嘱填写变异说明一.医师操作流程二.护理操作流程三.管理系统操作四.路径配置操作基于电子病历的临床路径系统功能示例一.医师操作流程1.进入路径2.开立医嘱3.医嘱验证4.打印表单5.完成路径1.进入路径作用：在电子病历系统中入径设置关口，控制入径率。1)新建住院病历2)进入路径选择相应科室选择进入的路径名称选择疑诊患者还是确诊患者日常提醒3)提醒功能-路径提醒进入路径后每天的病历质控和路径提醒路径表单天数列表提醒路径内容是否已经完成路径提醒2.开立医嘱1)路径医嘱套餐功能作用：使用路径医嘱套餐功能，使医生规范治疗，简化操作流程。筛选：根据住院天数，自动匹配路径相应表单可以编辑剂量,频次,用法等点击长期医嘱,显示全部的默认项插入医嘱3.医嘱验证原理：医生开立的医嘱超出路径表单规定的范围。1)提示与路径不符合的医嘱显示与路径不符的医嘱列表填写理由2)填写变异理由对不符合的医嘱需填写相应理由。理由分为一类和二类理由，一类为医嘱项变异理由，用于统计分析及质控。二类为沿用卫生部路径理由，控制路径是否退出。变异理由列表选择理由3)二类理由提示是否退出路径提示：选择退出路径后，需要院内相应管理人员确认审核。选择其它理由按正常路径流程操作。4.打印表单1)病人结束路径时，打印表单内容5.完成路径1)结束路径★正常结束路径，可以不写理由。★提前结束路径，需要填写理由。二.护士流程说明1.进入路径2.表单执行保存1.进入路径1.表单内容护士表单沿用卫生部表单的护理工作，今后有需求可以扩展延伸内容。2.表单执行保存1.勾选表单完成内容并保存管理系统操作1.日常监控I.路径退出审核II.路径状态查询III.路径变异查询1.日常监控I.路径退出审核II.路径状态查询III.路径变异查询2.路径报表I.效率指标统计1)住院平均日II.工作指标统计2)完成路径数3)路径退径率4)路径变异率5)患者满意度III.卫生经济学指标6)单病种各类费用7)单病种药占比8)单病种诊疗费比率9)单病种护理比率10)单病种手麻比率11)单病种耗材比率2.路径报表I.效率指标统计1)住院平均日II.工作指标统计2)完成路径数II.工作指标统计3)路径退径率II.工作指标统计4)路径变异率II.工作指标统计5)患者满意度III.卫生经济学指标6)单病种各类费用III.卫生经济学指标7)单病种药占比III.卫生经济学指标8)单病种诊疗费比率III.卫生经济学指标9)单病种护理比率III.卫生经济学指标10)单病种手麻比率III.卫生经济学指标11)单病种耗材比率四.路径配置操作1.路径模板维护2.路径医嘱库维护3.变异分类维护4.规则设置1.路径模板维护1)模板制作和修改维护2.路径医嘱库维护2)医嘱库与字典库的维护3.变异分类维护3)变异理由维护4.规则设置4)医嘱规则维护谢谢!