护理指标讲义(浙江)(3)

护理质量指标的建立与应用陈玉枝博士台北荣民总医院护理顾问台湾实证护理学会理事长大纲质量指标的定义质量指标的类型选择质量指标的要素台湾医疗质量指标计划质量指标应用实例介绍优质医疗的六大目标安全:避免造成伤害有效:避免不足与滥用病人为中心:响应病人的需求及时:减少等候或延迟效率:避免浪费公平:提供同等质量的服务3以病人为中心的优质医疗4医疗质量的评估Donabedian的「结构─过程─结果」的评估模式–结构、过程、结果之间保持着因果的关系，即具有良好的结构，将有助于提供好的医疗过程，而良好的医疗过程将产生较好的医疗结果。–最好的评估策略是同时选取各评估方法（结构、过程、结果）的最适指标，以增加其评估的正确性。什么是Performance？Performanceinhealthcareis»Whatisdone---成and»Howwellitisdone---效成效测量(PerformanceMeasurement)目的在于成效改善(PerformanceImprovement)何谓临床/医疗质量指标？美国医疗机构联合评鉴委员会（JACHO）：『指对病人医疗照护在某一构面上“数量化”之测量，可视为侦测评估及改善医疗照护质量与适当性的依据』，指标本身是筛选工具，用以监测组织需进一部分析评估之事项，以作为改善医疗照护质量之基础透过对照护过程或结果可量化的测量，作为持续改善之证据与参考质量指标监测藉由医院对院内各种服务绩效的表现，进行系统化与长期性的监测，以达到持续改善的效益。医疗质量指标的效益1.建立常模或参考点2.呈现质量的变化趋势3.客观的测量4.质量的筛选工具5.标竿学习6.做为后续改善的依据质量指标的定义【指标】本身不直接衡量照护的质量【指标】提供有系统的分析病患照护问题【指标】本身无法直接告诉我们照护的质量，只是提供判断质量的情报。【指标】可指引我们质量改善活动的方向【指标】是一种筛检，或是一个旗帜。指标是工具指标数据是间接测量，不直接反映质量。指标之间可相互应用及检视。数字的本身并不提供价值的判断。指标的功能在于促成行为的改变。指标的最终意義不在数值大小，而在于如何运用增进质量的提升。质量指标应用模式步骤问题测量临床执行成效-我们做了哪些?-我们现在做的如何?探索每个数据背后的故事-为何我们的数据会如此?-我们如何可以更好?-我们是否满足这样的表现?确认改善的方向-我们是否已经为病人做到最好?采取行动进行改善-我们如何提供更好的临床服务?-这个提供对于病人会有怎样的影响?指标的种类结构过程结果组织结构及人员结构达成结果的步骤照护结果指标建立考虑的主要问题要测量什么?需要什么数据?资料可信吗?成本如何?15指标种类结构指标护病比(护理人员数与照顾病人数比)护理时数16计算方法：•普通病房护士人数与开放床位数之比≧0.4:1，每名护士平均负责的患者≤8个•重症监护病房护士人数与开放床位数之比≧2.5-3:1，护患比≧2.5-3:1。•新生儿病室护士人数与实际开放床位之比≧0.6:1，新生儿监护病房护患比≧1.5-1.8:1•手术室护士人数与手术间数量之比≧3:1评价方法：护理部汇总分析指標名稱:护士配置指标的种类结果测量护理的结果(如:静脉注射感染率)过程测量达成结果的步骤(如:表皮消毒)指標名稱：高危患者入院时压疮风险评估符合率（%）1、计算方法：高為患者入院時壓瘡風險評估符合率(%)=單位時間內查檢入院高危患者壓瘡風險評估符合例數/同一單位時間內查檢的入院壓瘡高危患者總例數2、评价方法：三级质控管理人员均进行监管，逐级上报，护理部汇总分析。护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为“评估符合”18指標名稱：住院期间发生压疮分子︰入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母1︰入院时评估属高风险患者例数分母2︰住院患者例数（季度）19指標名稱：发生Ⅰ期压疮分子：入住急性照护有一处或多处第Ⅰ期压疮的患者人次分母-1：入院时评估属高风险患者例数分母-2：住院患者例数（季度）20选择质量指标考虑的因素指标是否真的可测量质量?过程指标和结果有关联吗?改善测量方法时,结果也跟着改善吗?结果指标感染控制的结果指标与医材相关的感染1.呼吸器导致之肺炎2.留置导尿管导致之尿路感染3.中央导管(CVP)导置之血流感染手术部位感染过程指标医材使用的比率预防性抗生素给予时机疫苗注射比率消毒灭菌监测—消毒剂的有效期限定义分子定义清楚容易鉴别具临床重要性分母特异性分母的范例单位出院率单位住院天数使用某器材的病人数病人使用某器材的天数特异性越高监测血流导管(IV)感染率计算每1000血流导管使用天数的感染率分子感染人数分母导管使用天数x1000选择指标的要素1.案例定义清楚：分子，分母2.族群是:数量大、高危险群3.结果:罹患率高、死亡率高4.现存资料或文献指出问题所在5.资料容易收集6.可行且为实证基础的措施7.措施的影响是否可测量8.是重要领导者支持的指标DRIP症候群(D=DataR=RichI=InformationP=Poor)对整体成效没有帮助给予错误的方向人员花费时间处理数据指针未提供信息没有时间改善病人照护美國護理學會護理敏感性指標(NDNQI)結構性指標：1.每病人日護理時數(NursingHoursperPatientDay)a.RegisteredNurses(RN)b.LicensedPractical/VocationalNurses(LPN/LVN)c.UnlicensedAssistivePersonnel(UAP)292.護理教育/證書(RNEducation/Certification)3.技術混合照護模式(SkillMix:Percentoftotalnursinghourssuppliedby)︰a.RN’sb.LPN/LVN’sc.UAPd.%oftotalnursinghourssuppliedbyAgencyStaff30離職率/異動率(VoluntaryNurseTurnover)空缺率(NurseVacancyRate)31過程與結果指標1.病人跌倒(PatientFalls)2.病人跌倒傷害(PatientFallswithInjury)3.小兒疼痛評估(PediatricPainAssessment,Intervention,Reassessment(AIR)Cycle)4.小兒週邊靜脈浸潤(PediatricPeripheralIntravenousInfiltrationRate)325.壓瘡盛行率(PressureUlcerPrevalence)：a.CommunityAcquiredb.HospitalAcquiredc.UnitAcquired6.精神科身體/性傷害(PsychiatricPhysical/SexualAssaultRate)7.約束盛行率(RestraintPrevalence)8.護士滿意度(RNSatisfactionSurvey)339.院內感染(NosocomialInfections)a.Urinarycatheter-associatedurinarytractinfection(UTI)2b.Centrallinecatheterassociatedbloodstreaminfection(CABSI)1,2c.Ventilator-associatedpneumonia(VAP)234质量指标类型警讯事件指标(SentinelEventIndicator)比率基础指标(Rate-basedIndicator)医疗机构常见的警讯事件1.院内感染2.呼吸器相关的死亡或伤害3.手术部位错误4.治疗延迟5.药物错误(配错药或给错药)事件6.高警示性药物事件7.严重后果之院内跌倒或坠落8.输血错误9.院内自杀事件10.点滴帮浦失常整合数据指标跌倒压疮静脉注射感染留置导尿管导致之尿路感染身体约束的使用手术伤口感染住院死亡率台湾医疗质量指标监测系统TQIP(TaiwanQualityIndicatorProject)台湾医疗质量指标计划THIS(TaiwanHealthcareIndicatorSeries)台湾医疗质量指标系统TCPI(TaiwanClinicalPerformanceIndicator)台湾临床成效指标台湾医疗质量指标计划(TQIP)1985年由美国马里兰州医院协会发展，简称QIP。1999年由医策会引进。TQIP：如一只獵犬，可帮助獵人指出獵物的方位，成功的獵捕行动需由主人来完成。价值不在数字，在如何运用数字。指标内容分急性照护指标、精神照护指标及长期照护指标。台湾医疗质量指标之分类指标类别细项指标急性照护：住院/门诊/急诊21类344精神科照护9类123长期照护6类49为临床过程面及结果面指标医院可自行选择合适的指标项目作数据的搜集参加医院之推行模式医疗院所参加此计划的应用可分为:第一阶段:数据质量的建立与提升第二阶段:资料的解读、分析以及设立改善对象第三阶段:医疗质量的持续改善与提升急性照护指标42指标1a：加护病房医疗装置相关感染指标1b：加护病房的医疗装置使用指标2a：手术伤口感染指标2b：手术预防性抗生素指标3：住院死亡率指标4：新生儿死亡率指标5：手术死亡率指标6：剖腹产管理急性照护指标43指标7：非计划性再住院指标8：门急诊处置后非计划性留院指标9：非计划性的重返加护病房指标10：非计划性重返手术室指标11：单纯性冠状动脉绕道术(CABG)手术死亡率指标12：身体约束的使用指标13：跌倒指标精神照护指标1.伤害的行为2.非计划的离院导致出院3.转出/住院至急性住院照护4.精神科住院病人再住院5.非自愿性约束的使用6.隔离的使用7.药物的使用长期照护指标1.非计划性体重改变2.压疮3.跌倒指标4.转出/住院至急性住院照护5.院内感染6.身体约束的使用THIS台湾医疗照护质量指标系列(THIS)台湾本土性的医疗指标系统。分别由结构、过程及结果面来衡量门诊(17项)、急诊(40项)、住院(56项)及加护病房(26项)的品质。TQIP与THIS之比较TQIPTHIS1.无结构性指标及营运面指标。2.临床指标分类较细（以疾病别、处置别再细分）。3.可与国际医疗机构进行比较及标竿学习。1.偏重结构性指标及营运面指标2.可与国内各级医院进行比较及标竿学习481门诊初诊率2门诊处方笺调剂错误率3门诊医师处方笺错误率4门诊病人住院率5看诊专任主治医师率6看诊主治医师平均门诊诊数7门诊超过60人次率8主治医师平均西医门诊看诊人次9看诊兼任主治医师率10专科医师率THIS指标名称台湾临床成效指标(TCPI)49综合照护急诊照护住院照护加护照护手术照护重点照護:急性心肌梗塞(2011),中风(2012)精神照护急性照护慢性照护重点照护:精神分裂异常情感性精神病长期照护护理之家之住民照护质量指标实例加护病房医疗装置相关感染手术伤口感染外科预防性抗生素加护病房医疗装置相关感染概论要符合重症病患的照护需求是需要广泛的诊断及治疗服务的。中心导管、呼吸器及存留导尿管之置放已经成为重症照护单位病患照护不可缺少的一部份医疗装置的使用会增加病患遭受感染的危险性，也是发病及死亡的主要原因。重症病患原本就比较健康的病患容易发生合并症，因此预防医疗装置相关的感染是医疗服务过程中重要的一部分，本项指标最主要是用来检视与中心导管、呼吸器、及存留导尿管使用相关的院内感染频率。临床指引、比较性数据的使用、调查监视系统及预防。医疗装置之处置规范的检视及修订，已被证实可改善感染率。加护病房医疗装置的感染指标可作为整体院内感染监测的辅助方法。名词解释中心导管（Centralline）：为短期输液或监测血液动力状况而插入中央循环系统的暂时性血管内装置或导管。中心导管使用日数（Ce