瑞金医院手术及有创操作准入制管理办法(试行)

瑞金医院手术及有创操作准入制管理办法（试行）为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的相关规定拟定此管理办法。一、手术及有创操作的分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师的分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格后方可进行各类手术及有创操作。并依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，对手术医师进行分级。(一)住院医师1、低年资住院医师：在住院医师岗位上连续工作3年以内者。2、高年资历住院医师：在住院医师岗位上连续工作3年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：在主治医师岗位上连续工作3年以内者。2、高年资主治医师：在主治医师岗位上连续工作3年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：在副主任医师岗位上连续工作3年以内。2、高年资副主任医师：在副主任医师岗位上连续工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位的工作者。三、各级医师手术的权限(一)低年资住院医师：在上级医师的临场指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对有特殊专项手术的资格准入，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院所受聘的手术权限。四、手术审批的权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术的审批1、一级手术：由主管的主治医师以上医师审批确认，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任审批确认，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。3、三级手术：由科主任审批确认，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、四级手术：由科主任审批确认，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。（二）手术资格准入的审批1、一级手术：申请者向所在科室提出书面申请，该申请人所在医疗小组的所有医务人员对其进行考核，做出综合评价后报各临床科室医疗质量控制小组审查，审查通过后报医务处备案并发放相应的准入证。2、二级手术：申请者向所在科室提出书面申请，各临床科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价，考核合格报医务处备案并发放相应的准入证。3、三级手术：申请者向所在科室提出书面申请，各临床科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价后报科室核心领导小组审查，审查合格后报医务处，再由院医疗质量管理委员会的专家对其进行评估，考核合格者发放相应的准入证。4、四级手术：申请者向所在科室提出书面申请，各临床科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价后报科室核心领导小组审查，审查合格后报医务处，再由院医疗质量管理委员会的专家对其进行评估，考核合格者报分管医疗的院长审批，审批通过者发放相应的准入证。（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处处长决定自行审批或提交分管医疗的院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（四）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（五）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，填写《重大、危重手术申请单》，经科主任签署同意意见后报医务处，由医务处的医疗干事深入临床了解手术的各项准备情况后做出审核意见，并备案，必要时可提交医务处处长或分管医疗的院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由科室填写《新技术、新项目申报表》，医务处组织相关专家进行论证，通过论证的项目报分管医疗的院长审批后向医院上级主管部门提交申请。申请的新技术、新项目、科研手术必须经上级主管部门同意后方实施。（六）其他特殊手术被手术者系中央、省保健对象或市一级保健对象的。可能导致毁容或致残的。已经或预期可能引致司法纠纷的。本院因术后并发症需再次手术的。外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（七）外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《瑞金医院医师外出会诊管理条例》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本办法所规定的相应手术级别。（八）外藉医师在本市行医手术的执业手续按国家有关规定审批。上海交通大学医学院附属瑞金医院二〇〇七年十二月手术分级标准肝胆外科一级手术简单开放性胆囊切除、胆囊造口术简单胆总管切开探查及造口术肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术二级手术较复杂的开放性胆囊切除术较复杂的胆总管切开探查及造口术一般胆囊、胆总管—十二指肠、空肠吻合术肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术边缘肝切除、肝左外叶切除术肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗脾切除术肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术Oddi括约肌成形术经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）简单门体断流术三级手术半肝切除术肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术复杂或改进的胆总管空肠吻合术胆总管囊肿手术再次胆道手术腹腔镜胆道手术内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术门腔静脉分流及复杂门体断流手术腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术四级手术肝移植受体手术半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除活体供肝切取术胰腺移植术布—加综合征手术新技术新项目手术胃肠外科一级手术一般腹外疝修补术阑尾切除术胃十二指肠溃疡单纯修补术简单胃肠道破裂修补及造口术一般痔、肛瘘手术小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术胃镜、结肠镜下活检术二级手术良性病变的胃、结肠切除及重建迷走神经切断手术简单门体静脉断流术十二指肠手术及广泛小肠切除术复杂疝修补术及人工补片疝修补术复杂痔、肛瘘手术弥漫性腹膜炎的剖腹探查术胃肠道瘘修补及造口闭合术简单胃肠内镜治疗手术一般息肉摘除术热探头治疗或活检术一般消化道异物取出术经内镜下激光或微波治疗三级手术全胃、全（次全）结肠切除术胃癌、结肠癌、直肠癌根治术贲门部手术肛门、肛管成形手术腹部外伤休克状态下的探查术消化道出血休克状态下的探查术腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术复杂胃肠内镜治疗良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术组织胶或硬化剂治疗术ERCP不行EST的ENBD内镜下乳头球囊扩张术EMR（内镜下粘膜切除术）曲张静脉套扎术经皮内镜下胃、空肠造瘘术（PEG）复杂及高危险消化道异物取出术食管、直肠支架置入术巨大息肉摘除术内镜下金属夹的使用心、肺功能和一般状况差的病人的操作病房高危病人的床旁操作四级手术恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术同种异体小肠移植新技术新项目手术EST后的支架置入技术EST及针状刀乳头开窗术内镜下胆、胰管内机械碎石术Oddi氏扩约肌测压术超声内镜下引导的穿刺术（EUS-guideFNA）胰管梗阻的内镜处理胰腺假性囊肿的内镜治疗食管探条扩张及球囊扩张术胆管良性狭窄带囊导管扩张术甲状腺外科一级手术甲状腺腺瘤或囊肿切除甲状舌管囊肿切除甲状腺部分切除颈部淋巴管囊肿切除颈部肿块切除活检二级手术甲状腺腺叶切除甲状腺大部或次全切除三级手术甲状腺癌根治性切除术颈淋巴结清扫甲状腺全切除术胸骨后甲状腺切除甲状旁腺手术四级手术腹腔镜甲状腺手术新技术新项目手术乳腺外科一级手术乳腺脓肿引流乳腺活检乳腺良性肿瘤切除乳腺外伤手术二级手术乳腺全切除术乳腺部分切除、腺叶切除术三级手术乳腺癌根治及改良根治术乳房成形术乳房重建术四级手术乳腺癌扩大根治切除术新技术新项目手术血管外科一级手术动、静脉插管术血管缝合术浅表静脉手术二级手术外周动、静脉取栓术血管吻合术外周较小动、静脉瘤切除简单静脉段移植术大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术大隐静脉腔内激光治疗、旋切术股深静脉瓣膜成形术三级手术动脉大隐静脉架桥术动脉人工血管架桥术较大动脉动脉瘤切除颈动脉内膜切除术颈部动脉瘤手术一般下腔静脉手术四级手术胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术复杂下腔静脉手术血管镜手术新技术新项目手术骨关节外科一级手术一般清创、肌肉肌腱修补术四肢骨折手法复位、石膏外固定术骨牵引术肩、肘关节复位术腱鞘囊肿切除术关节腔切开引流术筋膜间隙综合征切开减压术二级手术单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术开放性骨折的处理（单肢体、单处）复杂的清创、肌腱修复术肌腱移位术、肌腱延长术拇（足）外翻矫形术上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术急慢性骨髓炎病灶清除术四肢截肢术关节脱位的复位内固定关节融合术三级手术多处开放性骨折的处理多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术六大关节的病灶清除术股骨颈骨折固定术骨骼的矫形手术、骨延长术四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术关节镜功能重建手术先天性髋脱位手术关节成形术、半关节置换术曾治疗效果不佳重新手术四级手术骨盆骨折切开复位内固定术骶骨肿瘤切除术影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理人工全关节置换术骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术新技术新项目手术脊柱外科一级手术清创等简单操作腰椎穿刺术肌肉、韧带手术二级手术雄、腰椎后路椎板手术，不进入椎管小关节手术脊柱融合术椎骨植骨术三级手术进入椎管的腰椎后路手术腰椎前路手术腰椎间盘手术四级手术颈、胸、骶椎的前、后路手术脊柱内固定手术脊柱肿瘤手术新技术新项目手术显微手外科一级手术一般清创术简单植皮术腱鞘切开、松解术肌腱缝合术瘢痕松解术、手部“Z”字改形术掌指关节侧副韧带切除术赘指切除及软组织病损切除术二级手术掌指骨骨折内固定指、掌骨病损切除腕、掌、指关节融合术腕骨脱位切开复位关节离断与截指术周围神经吻合术，松解术手指肌腱的晚期修复三级手术断指再植术肌皮瓣转移术肌腱、神经移位术与移植术拇指及手指再造术骨、关节瓣移植术四级手术断肢、断掌及复杂断指再植术手、足指转移手术指关节移植、指关节人工关节置换术新技术新项目手术神经外科一级手术头皮肿物切除颅骨骨折清创、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清除颞肌下减压术二级手术脑清创蛛网膜下血肿、脓肿清除术脑血肿、脑脓肿清除术半球肿瘤切除小脑肿瘤切除椎管内肿瘤手术脑积液鼻瘘和耳瘘修补术脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术三级手术重度脑损伤清创三叉神经痛手术幕上肿瘤切除：脑膜瘤，胶质瘤幕下肿瘤切除：小脑肿瘤（蚓部半球），四脑室肿瘤，中线部肿瘤颅底肿瘤手术高血压性脑出血手术脑积水手术鞍区占位性病变手术硬脑膜