第五章-职业流行病学

第五章职业流行病学主要内容第一节职业暴露的评估第二节各种研究方法在职业流行病学中的应用第三节健康工人效应第一节职业暴露的评估职业暴露评估是根据研究对象的职业史，结合相关资料，采用多种方法，定性或定量估算其通过各种方式暴露于一种或多种物质（或因素）的程度或强度，是职业流行病学的重要组成部分。暴露(exposure)指接触过某种物质、具备某种特征、行为或处于某种状态。国内职业医学界以“接触”一词表达工人接受职业危害的过程已成惯例，但用“暴露”更为准确。职业暴露剂量评估的复杂性1.易变性工业总是不断发展变化的，生产工艺不断改进，使用的工具、原材料、中间体、终产品也不断变化，环境有害物质也随之变化。工人所处的职业、岗位也会改变，同一岗位或装置上有害物质的浓度也会随时间变化2.复杂性工艺生产中工人暴露物质种类有时十分复杂。有些成分目前尚未明确。如橡胶业生产，生产中所用到的物质，有些是商品名，有些是化学名，有些是混合物，性质不容易弄清，剂量更难以估计。多种有害化学物质的联合效应评价十分困难。职业暴露剂量评估的复杂性3.职业与工种名称的确切含义常不一致由于工种分类方法不统一，因而工种未必正确表达他所做的工作，更不易反映其所暴露的毒物性质。4.剂量与监测资料由于采样点、样本量的限制，测定结果有时不能反映工人工作时，实际接受的暴露。暴露的途径也影响工人的有效暴露剂量。流行病学研究常常需要历史的长期监测资料，而监测方法也常改变，其结果给暴露剂量的估计带来一定困难。职业暴露剂量评估的复杂性5.个体特性个人生活习惯和个人工作实践，可以影响工人自己的实际暴露剂量。如个人卫生，防护用具的使用，工作场所饮食，超时工作，可以影响总的累积暴露剂量。职业暴露评估方法一、根据职业史进行暴露评估二、根据职业暴露矩阵进行评估三、自我暴露报告四、专家评估五、根据职业卫生测量资料进行评估一、根据职业史进行暴露评估暴露评估应该以可靠的职业史为基础，职业史调查是暴露评估工作的常规组成部分，包括生产的产品、工种、工作任务、时间分配等，是实施定性评估的第一步。一、根据职业史进行暴露评估调查职业史的方法可采用现场访问研究对象，也可通过工会记录、医保记录、人事档案。这些资料的一致性很高，但也非金标准。例如工人的职位或薪金没有变化，人事部门可能不会记录工人工作任务的变化。二、根据职业暴露矩阵进行评估为了充分利用职业史，在1980年代，职业流行病学领域建立了职业暴露矩阵（job-exposurematrices，JEMs）。JEMs的一条轴是大量的职业和行业列表，另一条轴是可能暴露的大量物质的列表，矩阵的值是暴露与否、暴露的强度、暴露的频率。在有些JEMs，日期可以作为这个矩阵的第三条轴。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立上海市工作场所化学性职业危害因素监测资料库收集了从20世纪50年代以来的工厂职业危害监测资料，建成了资料库；从中抽取TCE的监测资料。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立1.数据处理根据测定地点及工种性质判断样品来源，将监测样品分为：主要生产流程中的工作点次要生产流程中的工作点支持性作业的工作点上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立2.分级在职业暴露评估中分别对每个行业和工种暴露TCE的浓度、暴露的可能性（指该工种中暴露工人的百分比）以及暴露的频度（指一工作班8h中实际暴露时间比例）进行分级，每项都以0、1、2、3为半定量级别，所依据标准由工业卫生专家组集体讨论决定。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立分级基本准则为：0级表示基本无暴露；1级表示工人呼吸带空气中的TCE的浓度在最高容许浓度以下；2级表示超过最高容许浓度1倍之内；3级则表示超过最高容许浓度2倍以上。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立根据上海工业发展和职业卫生工作的历史沿革，将监测数据分成3个时间阶段：1976年以前为第一阶段；1976～1989年为第二阶段；1992～2000年为第三阶段。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立对数据按年段、行业级别和工种级别三者交叉归并，求数据的对数浓度均值，得21个对数浓度均值。用统计软件将对数浓度均值与年段、行业级别和工种级别之间作多元回归统计，选择最佳的多元回归式，建立对数直线回归模型。由3个年段、4个行业级别和4个工种级别组成的矩阵有48（3×4×4=48）个浓度值。用建立的多元回归方程对矩阵中的27个空格进行推算。三、自我暴露报告工人在上岗前大多接受了职业卫生知识培训，基本上能识别自己在工作中暴露的有害物质及其影响因素、控制措施。他们对操作任务、工作环境等了解的很具体；职业卫生专业人员在现场测量时，及时告知、反馈、公布测量结果。所以自我暴露报告在实际工作中也广泛应用。在评估过程中，可以列举出职业因素的名单，或者给予相应的提示，甚至现场模拟、演示，从而提高报告的质量。三、自我暴露报告研究发现，自我暴露报告与工业卫生测量值呈明显相关，但决定系数的可信区间很宽（0.03-0.71，均值约0.2）。原因可能是自我暴露报告反映的是大多是通常的暴露状况，但工人实际工作中暴露的强度随时间和地点而发生很大变化。另外，研究对象经常没有可比较或客观的标准。四、专家评估专家包括职业卫生专家、化学家、工程师等。在评估过程中，专家根据专业知识和现场工作经验，利用职业史调查表、暴露物质列表、补充调查问卷，根据现场测量值，按照资料的可及性、准确度和变异度、内部信度、外部信度设定规则、收集资料、确定资料的可用性和使用方法、综合各种暴露途径进行评估。四、专家评估专家评估方法具有一定的主观性，不同专家评估结果差异性也很大。工业卫生测量值对专家评估有明显的帮助作用，没有测量值做参考时，评估结果比实际测量值高2倍以上，但是专家得到几个数据之后，调整自己的估计，偏倚明显降低，并能对更多工种进行评估。五、根据职业卫生测量资料进行评估1.测定资料数据库随着计算机技术的发展，测定资料数据库不断增加。大多数测定资料数据库都包括工种和行业信息，但是没有记录该资料来自哪一个个体。我们可以通过计算某个职业或行业的平均暴露水平，并由此估计从事该工种的个体的暴露情况。2.生物样品测量直接测定生物样品中的生物标志物。体液内的苯酚可以作为苯暴露的内剂量的标志物，DNA夹合物可作为多环芳烃的生物有效剂量标志物。第二节各种研究方法在职业流行病学中的应用一、横断面研究的应用二、病例对照研究的应用三、前瞻性队列研究的应用四、历史性队列研究的应用五、职业危害防制效果的流行病学研究一、横断面研究的应用职业病普查即属于横断面研究，是职业病管理的必要步骤，但通常难以单纯地通过横断面调查资料作出带有普遍意义的科学结论。工人就业选择、职业变换、岗位调动，常可造成偏倚。职工社会经济条件，与疾病有关的其他非职业因素也会影响患病率。其他影响因素吸烟与饮酒在职业流行病学调查时应该重视，其对不同职业危害、不同疾病的意义不同；社会和个人特征，文化、教育、专业特长、经济收入、超额工作量、业余活动爱好、体育、营养等与发病和抵抗力有关。横断面调查的价值回顾职业流行病学历史，用横断面调查进行过大规模研究，不但能做出有实际价值的科学结论，而且也对职业病的防治管理起了重要作用。通过横断面调查可以发现职业有害因素的存在、分布范围和危害程度，可作为职业危害的早期警告信号，也有利于及时采取预防措施。毡帽工业汞中毒的横断面调查工龄（年）汞浓度(μg/m3)0～7980～159160～239240以上例%例%例%例%0～９360761.3803.3306.710～19100316.58017.52714.820以上2002010.07723.42454.2毡帽工业中汞中毒的患病率工作环境中汞浓度带到80μg/m3以上，即使工龄不足10年也有发生汞中毒者。随着工龄的延长，汞中毒的患病率升高，随着环境中汞浓度的升高汞中毒的患病率也升高。西方国家最初汞的容许限值就是根据这样的调查确定的。横断面调查的局限性1.患病率病程短的疾病调查时不易遇到，病死率高的疾病与病程短的疾病都可能造成对疾病低估；病程长的疾病，病例不断累计导致高估；突然死亡病例较多的疾病，不宜采用横断面调查方法。横断面调查的局限性2.职业暴露当前职业暴露不能反映过去暴露水平，从而使横断面研究的价值降低。3.职业选择因素造成偏倚就业选择（健康工人效应）；企业内工种调换；调离与提前退休（幸存者效应）。幸存者效应许多横断面研究只调查现职工人，离职者不调查。由于已患病的暴露工人调离，现职暴露者的健康状况优于非暴露者。因而可以掩盖职业危害，甚至出现非暴露者患病率高于暴露者的“倒置现象”。这种患病者被调离，健康工人继续暴露对患病率的影响称为幸存者效应。疾病对照组（%）n=772现职暴露组（%）n=1272暴露调离组（%）n=613呼吸道疾病11.407.9419.90心血管疾病12.8210.7728.87神经系统疾病1.681.813.43慢性肝脏疾病4.406.0510.28甲醛作业工人（男）工作有关疾病患病率幸存者效应横断面调查的局限性4.选择性迁移萎缩煤矿（蕴藏的煤已接近采完，生产逐渐减少）要逐步调出工人，已确诊尘肺的工人只能就地安排或原矿退休，只有健壮者才能被抽调去新矿，原矿的尘肺患病率会逐年增高（调离者效应）。5.时间关系横断面研究因素与疾病的先后关系难以确定。二、病例对照研究的应用经典病例对照研究在职业流行病学中的地位和局限性病例对照研究的进展及在职业流行病学中的应用经典病例对照研究在职业流行病学中的地位职业流行病学主要研究职业暴露对人群健康的影响。队列研究从人群暴露的有无入手，研究该人群发病或死亡率的差别，从而评价暴露引起的疾病反应；病例对照研究从是否患病入手，研究引起疾病的可能的暴露因素。经典病例对照研究在职业流行病学中的地位队列研究更符合职业流行病学的目的要求，适于对某职业人群健康状况的评价。病例对照研究是职业流行病学评价和筛选职业性病因的重要手段。在职业流行病学中职业暴露常常是已知的，人们通常想了解的是这种暴露会引起什么样的疾病反应，因此，在职业流行病学中病例对照研究不如队列研究的应用更广泛。经典病例对照研究在职业流行病学中的局限性病例对照研究产生偏倚的机会较多。在职业流行病学研究中，由于研究者最关心的是职业因素，因此，很容易将具有研究因素职业暴露史的病例归入病例组，将无暴露史的非病例列入对照组，而产生选择性偏倚。职业病诊断通常有国家标准和临床标准，国家标准通常较临床标准严格，由于他们的灵敏度和特异度不同，容易造成错分偏倚。经典病例对照研究在职业流行病学中的局限性选择适当的对照有时比较困难,对照的来源可以是同一工作环境的人群、其他工种的职业人群或者是普通人群。后两者可能因为工作场所接近或同住在工厂附近而同样暴露研究因素，因而导致暴露因素被低估。经典病例对照研究在职业流行病学中的局限性病例对照研究通常局限于1种疾病或状态的研究，难以满足实际工作中对职业因素危害进行全面评价的要求。职业危害因素常不止引起1种机体危害，有时甚至对全身各系统都有影响。例如1种职业性致癌物质可引起多部位肿瘤。职业暴露X射线可导致肺癌、皮肤癌、白血病等。病例对照研究进展及其在职业流行病学中的应用巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用病例交叉研究在职业流行病学中的应用巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用巢式病例对照研究又称嵌套病例对照研究。这是一种将队列研究和病例对照研究相结合的一种研究方法。首先进行队列研究，收集每个队列成员的暴露情况，确认随访期内发生的每个病例，然后以队列中的病例作为病例组，来自同一个队列的未患病者作为对照，进行病例对照研究。对照(随机或匹配)暴露？暴露？队列非病例病例随访观察期巢式病例对照研究本法的优点是：病例对照来自同一队列，可比性强；暴露收集在疾病发生之前偏倚小；可以计算疾病率，估计相对危险度；节省费用，可用于罕见病。近年来此研究方法在职业流行病学特别是职业肿瘤流行病学方面得到了广泛的应用。巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用G