房颤教学查房-心内科查房

心内科陈璐心房纤颤患者的综合管理教学大纲教学目标：掌握房颤的定义、病因，了解发病机制，熟悉新型护理模式的应用。教学重点：掌握房颤患者并发症的观察与护理，掌握静脉炎的观察与护理。教学难点：房颤患者的健康教育，延续性护理的开展。01020304目录知识扩展新型护理模式小结与思考病例讨论病例讨论01病例回顾赵XX,男性，68岁，患者因“反复胸闷1年余，再发伴咳嗽咳痰1周”于2019-02-19入我科，1年前开始无明显诱因下出现反复胸闷，气喘，心慌，活动后明显，休息稍可有好转，1周前患者受凉后再次出现胸闷加重，伴有夜间端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，下肢浮肿进行性加重，无明显胸痛，伴有咳嗽咳痰，白色黏痰，有恶心无呕吐。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.肺部感染3.慢性支气管炎4.心房纤颤5.心功能不全6.肾功能不全7.高血压2级（很高危组）护理评估首次体温：37℃脉搏：123次/分呼吸：20次/分血压：100/62mmHg心率：156次/分既往史：高血压健康意识：吸烟20根/天，无饮酒胸部CT平扫*（2019-02-18，住院/门诊）：慢性支气管炎并感染心脏彩超（2-21）：EF:0.37，左心增大微量心包积液轻度主动脉瓣反流轻至中度二尖瓣反流轻度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流左室收缩功能减低实验室检查：02-1902-2002-2102-23CKMB:27U/L谷草转氨酶：271U/L谷草转氨酶：284U/L谷草转氨酶：223U/LaTnI:0.83ng/mlaTnI:2.43ng/mlaTnI:1.48ng/mlaTnI:0.86ng/mlNT-ProBNP:1029WBC:15.9*10^9/L降钙素原:2.87ng/ml02-19入院时心电图02-22复律后心电图护理问题低效型呼吸形态护理诊断焦虑皮肤完整性受损舒适度改变知识缺乏潜在并发症：脑栓塞嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位。给氧：给予2-4L/min氧气吸入。与病人及家属共同制定互动计划，建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。多休息，减少心肌耗氧量。用药护理：严格遵医嘱按时按量给与抗心律失常药物，静注时速度宜慢，一般5-15min内注完.护理措施——活动无耐力静脉炎的护理护理措施：1、血管选择：选择粗直的前臂静脉，禁止使用下肢静脉、最好选用中心静脉2、用药护理：向患者介绍可达龙的作用、不良反应与注意事项；密切关注穿刺处有无疼痛、红肿等表现，出现异常及时拔出并更换留置针，每6小时更换一侧静脉输液，可达龙浓度减半3、静脉炎的处理：按时予硫酸镁湿敷、喜辽妥涂抹，并动态评估0级：局部不适，无其他异常1级：有硬结，可有压痛，无血管痛2级：穿刺点发红，输液加快时有血管痛3级：穿刺点发红扩延5cm左右4级：局部明显不适，输液滴速突然减慢，穿刺点发红扩展5cm以上5级：拔针时，针尖有脓液静脉炎分级并发症的观察专科评估：1．评估房颤类型。2.评估患者有无晕厥史。3.评估有无心悸、乏力、气促。4.评估患者有无头晕、肌力减退、言语不清、口角流涎、伸舌偏向一侧等脑栓塞症状。5.评估患者有无呼吸困难、活动耐力下降等心衰症状，评估心功能分级。6.评估患者CHA2DS2-VAS2评分，CHA2DS2-VAS2≥2时评估患者抗凝是否达标。7.服用华法林患者评估二便颜色是否正常，有无牙龈出血。8.护理体检：生命体征、神志精神状态；有无双下肢水肿表现；有无下肢静脉曲张等周围血管疾病；四肢肌力；皮肤粘膜有无瘀斑出血点，眼底有无出血；有无口唇、甲床部位发绀等缺氧表现；有无脉搏短绌、心音强弱不等、心律不齐；有无颈静脉怒张、肺部湿啰音或哮鸣音、心尖部奔马律等心衰表现。脑卒中房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死和致残的重要原因。房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓。脑卒中临床表现可在睡眠或休息中发病.表现为不同程度的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，言语欠流利等.危险因素高龄；以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作；左心房增大；高血压；糖尿病史肺栓塞急性肺栓塞—由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征临床表现—呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽急性肺栓塞的处理患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁止痛治疗。监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。保持大便通畅，避免增加腹压动作。2017年亚太心律协会发表了房颤卒中预防共识（APHRS指南）Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367栓塞风险和抗凝出血风险评估的推荐推荐级别证据房颤患者应使用CHA2DS2-VASC评分进行卒中风险评估IA需抗凝治疗的房颤，应考虑进行出血风险评估，以识别可控制的出血危险因素IIaB高敏肌钙蛋白、脑钠肽等生化指标，可以考虑作为将来卒中和出血风险评估的指标IIbBEurHeartJ,2016,37(38):2893-2962.2017APHRS指南推荐用CHA2DS2-VASc评估卒中风险WolfPA,etal.Stroke1991;22:983–8.CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭高血压年龄＞75岁糖尿病有卒中/TIA病史血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病或主动脉斑块）年龄65-74岁性别（女性）最多得分11112---6112121119CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低；研究显示，CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHADS2HAS-BLED评分表并发症的处理心力衰竭栓塞出血有胸闷、呼吸困难等症状时可根据缺氧程度给予适当流量氧气吸入。有心悸症状时，加强巡视，给予心电监护，遵医嘱予控制心室率药物患者发生脑梗塞，立即嘱患者卧床休息，根据患者的肌力制定活动计划，遵医嘱使用营养神经及改善微循环药物，卧床期间协助患者做好生活护理根据患者的INR结果减量或停服华法林，必要时使用拮抗剂。嘱患者减少活动，使用软毛牙刷，保持排便通畅，避免加重出血，密切监测血压护理措施——焦虑健康宣教饮食护理多吃富含蛋白质和维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、蛋、奶等；不吸烟、少饮酒、少饮浓茶和咖啡等；忌食辛辣刺激性食物，如葱姜、咖喱、辣椒等；如果患者心功能欠佳，出现明显浮肿时，应限制钠盐摄入，每天摄入量应少于5g。华法林为维生素K拮抗剂，进食维生素K的食物尽量稳定，最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶、鳄梨、椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、叶虾夷葱、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、橄榄油、荷兰芹、豆、开心豆、紫薰衣水草、菠菜叶、发条洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶(茶不是)、绿芜菁或水芹、猕猴桃、卷心菜、韭菜、蛋黄、鱼肉、动物内脏等）。大蒜、木瓜可增加华法林效果，应引起注意。有出血时及时复诊。健康宣教活动方式根据自己的实际情况进行活动，以不感到疲劳为宜。注意选择好锻炼方式。如散步、快慢走结合、广播体操、打太极拳等，在运动时要循序渐进，控制好运动频率。学会自测脉搏。65岁以上的房颤患者的心率计算方法是用170直接减掉年龄，得出的就是运动时心脏能承载的最大心率。在每次运动时要自测脉搏，使最大心率在运动中持续保持1小时。如果感到身体不适，则不要勉强，以防出现意外。健康宣教活动方式科学运动。每次运动前要做好准备活动，运动应向低强度向中等强度逐渐过渡，开始时，每天可运动20~30分钟，如无不适，在逐渐增加到60分钟，每周锻炼不应少于5次，还要注意在饭前饭后不要运动。健康宣教积极治疗原发病经常观察心率和血压，观察心脏节律的变化，如突然出现心率过快、过慢、不齐，或有明显心悸、气短、心前区不适、血压下降等，应及时发现，立即前往医院就诊。在服药期间应定期复查心电图，并密切注意其不良反应。如有身体不适，明显头晕、言语不清、胸闷、不能平卧等症状，应警惕有血栓脱落造成栓塞及心力衰竭的可能，今早到医院检查以便于及早处理。定期监测PT-INR：出院2个月每周检查一次至稳定后；第3～6个月，每半个月检查一次；第6～12个月，每月一次。第l-2年，每2个月一次。2年后每3个月检查一次至终身。知识扩展02房颤的发病率我国普通人群房颤发生率0.4%，心脏病患者发生率4%，严重的血管患者发生率达40%以上。所以房颤不仅是医学界热衷的话题，又是普通老百姓关注的焦点。全球范围内房颤发病率及患病率居高不下•2010年，全球共有房颤患者3350万，其中男性2090万，女性1260万；发展中国家的发病率及患病率高于发达国家；•在欧盟和美国，约1/4的中年人将罹患房颤；•估计在20岁及以上的成年人中，房颤的患病率约为3%，且患病率随着年龄及合并症的增加而升高；•AF患病率的增加与甄别技术的提高有一定关系。1.KirchhofPetal，EurHeartJ2016；中国房颤患病率随年龄急剧上升31JEpidemiol2008;18(5)209-216BiomedEnvironSci,2013;26(9):709-716↑1岁，↑10.4%房颤风险（P0.001）↑10岁，↑116%房颤风险（P0.001）预计2050年前中国房颤患者数急剧上升，远远大于美国TseHFetal.HeartRhythm2013;10:1082–860005000400030002000100006000500040003000200010000成人房颤患者数（×1000）60–6460–6960–7460–7960–85男性年龄(岁)成人房颤患者数（×1000）60–6460–6960–7460–7960–85女性年龄(岁)205020252050202520002000205020252050202520002000中国美国至2050年中国60岁以上人群中预计至少有520万男性和310万女性患房颤，较美国房颤患者数高2.3倍心房颤动（Atrialfibrillation），简称房颤（Af）定义：指规则有序的心房电波动消失，代之快速无序的颤动波，心房内多处异位起搏点发生极快而不规则的冲动引起心房不协调乱颤。人群患病率随年龄增长而逐渐增高，男性大于女性。房颤分类-2016ESC0102030405＜7天阵发性超过7天持续性超过12个月长期持续性医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤永久性初发性房颤健康心脏发病机制-微小折返激动发病原因房颤的病因AF的病因(一)房颤不论性别、年龄及有无器质性疾病均可发生病因非器质性心脏病的AF病因器质性心脏病的AF病因AF的病因(二)非器质性心脏病的AF病因:①中毒：药物，酒精②交感活性增强：焦虑,甲亢，嗜铬细胞瘤,药物,酒精,咖啡等③副交感活性增加：④电解质紊乱：血钾过低、血钙升高⑤特发性：与遗传因素有关是全身疾病的临床表现AF的病因(三)①风湿性心脏瓣膜病②冠心病③心肌病④高血压性心脏病⑤缩窄性心包炎⑥肺心病⑦病态窦房结综合征⑧预激综合征器质性心脏病的AF病因：年龄增加心脏病结构性心脏缺陷先天性心脏病心脏病发作的历史心脏手术史甲状腺的条件代谢综合征肥胖肺部疾病糖尿病喝酒,尤其是酗酒哪些因素会使房颤风险增加？房颤风险临床症状心悸胸闷活动耐量降低最常见其他症状：心衰、黑朦晕厥、栓塞（以脑栓塞最常见）临床评估—体征1心律绝对不齐2第一心音强弱不等3脉搏短绌提问：双人听诊和数脉搏的时候，由谁发出起止的口令？即在同一单位时间内，脉率少于心率。临床评估-心电图P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)R-R间期绝对不等房颤并发