喉癌汇总(总)(DOC)

喉癌喉癌(carcinomaoflarynx)是一种比较常见的恶性肿瘤，好发年龄40岁以上的男性，以东北、华北和华东地区发病率最高。其病因尚不十分清楚，但患病者几乎邻有长期抽烟历史。喉镜检查可发现喉部新生物，CT有助于明确肿瘤的侵犯范围，活体组织病理学检查是喉癌确诊的主要依据。标本的采集可以在喉镜下完成，注意应当钳取肿瘤的中心部位，不要在溃疡面上取，因该处有坏死组织。有些需要反复多次活检才能证实。活检不宜过大过深，以免引起出血。喉癌的治疗主要是采用手术为主的综合治疗。喉癌的手术应根据肿瘤的部位、大小和范围行喉全切除术或喉部分切除术，后者在切除喉部肿瘤的前提下，保留喉的功能，以提高患者的生活质量。喉癌的病因尚不明确，目前考虑与下列因素有关：1.吸烟烟草燃烧后产生的苯丙芘可使呼吸道粘膜充血、水肿，审批增生核鳞状上皮化生，纤毛运动停止或迟缓，有致癌性。2.饮酒长期刺激粘膜可使其变性而致癌。3.病毒感染一般认为病毒可使细胞改变性质，发生异常分裂；病毒可附于基因上，传至下代细胞，发生癌变。成人型喉乳头状瘤（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型（HPV-16/18）与喉癌的发生关系比较密切。4.环境因素如石棉和芥子气致癌。5.放射线长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。6.性激素研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。7.微量元素缺乏体内某些微量元素，则Zn、Se等缺乏可引起没得结构和功能改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。病理：组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见，约占95％～98％，腺癌少见，约占2％，未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见，经过一段时间可发展成浸润癌；早期浸润癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸润，并在固有层内形成癌巢；喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌，癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥，在癌巢中心可见角化珠，低分化鳞癌少见。有时肿瘤以梭形细胞为主，称为梭形细胞癌，癌细胞排列紊乱，不形成癌巢，颇似肉瘤。疣状癌属于喉浸润型鳞状细胞癌的一个亚型，较少见，占喉癌的1％～2％，肿瘤向喉腔呈疣状生长，形成菜花样肿块。镜下多呈乳头状结构，为高分化鳞癌，可见不同程度的局部浸润，生长缓慢，转移少见。原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98％。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成浸润癌巢。喉癌的大体形态可分为：①溃疡浸润型：癌组织稍向粘膜面突起，表面可见向深层浸润的凹陷溃疡，边界多不整齐，界线不清；②菜花型：肿瘤主要外突生长，呈菜花状，边界清楚，一般不形成溃疡；③结节型或包块型：肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起，多有较完整的被膜，边界较清楚，很少形成溃疡；④混合型：兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。喉癌的扩散转移：喉癌的扩散转移与其原发部位、分化程度及肿瘤的大小等关系密切，其途径有：1.直接扩散：喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌的声门上型喉癌可向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌襞部癌可向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型喉癌易向前侵及前连合及对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并侵犯颈前软组织。声门下型喉癌向下蔓延至气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺；向后累及食管前壁。2.淋巴转移：发生颈淋巴结转移的早晚与肿瘤的原发部位、肿瘤的分化程度以及患者对肿瘤的免疫力有密切关系。一般来讲，肿瘤分化越差，患者免疫力越低，则颈淋巴结转移越早。肿瘤所在部位淋巴管越丰富，颈淋巴结转移率越高。声门上型喉癌多数分化程度较低，声门上区淋巴管丰富，因而易早期发生颈淋巴结转移。声门型喉癌因分化程度多数较高，声门区淋巴管稀少而早期很少发生转移。转移的部位多见于颈深淋巴结上群，然后再沿颈内静脉转移至颈深淋巴结下群。声门下型喉癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。3.血行转移：少数晚期患者可随血液循环转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。4.种植性转移：喉位于呼吸系统的较上端，喉癌的脱落细胞由于重力和呼吸的关系，可随局部分泌物坠于支气管或肺而发生种植性转移。预防喉癌：1、禁烟；2、不酗酒；3、远离化学致癌物质；4、重视癌前病变；5、防范饮食习惯不良的危害6、接触放射线要慎重；7、重视口腔卫生和防治呼吸系统疾病；8、避免病毒和细菌感染；9、多吃新鲜蔬菜、水果，有人研究证实，其中含有的维生素C、胡萝卜素等，能降低喉癌的发病率。喉癌的TNM分类:根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会（UICC）TNM分类标准（2002）方案如下：解剖分区1.声门上区：（1）舌骨上会厌(包括会厌尖，舌面，喉面)（2）杓会厌襞，喉面（3）杓状软骨（4）舌骨下部会厌（5）室带2.声门区：（1）声带（2）前联合（3）后联合3.声门下区TNM临床分类原发肿瘤(T)Tx：原发肿瘤不能估计TO：无原发肿瘤证据Tis：原位癌声门上型T1：肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常T2：肿瘤侵犯声门上一个亚区以上、侵犯声门或侵犯声门上区以外（如舌根粘膜、会厌谷、梨状窝内壁粘膜），无喉固定T3：肿瘤限于喉内，声带固定，和/或下列部位受侵：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙、和/或伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）T4a：肿瘤侵透甲状软骨板和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管等）T4b：肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵隔结构。声门型T1：肿瘤侵犯声带（可以侵及前联合或后联合），声带活动正常T1a：肿瘤限于一侧声带T1b：肿瘤侵犯两侧声带T2：肿瘤侵犯声门上或声门下，和／或声带活动受限T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和／或侵犯声门旁间隙，和／或伴有甲状软骨局灶破坏（如：内板）T4a：肿瘤侵透甲状软骨板或侵及喉外组织（如：气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）T4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉声门下型T1：肿瘤限于声门下T2：肿瘤侵及声带，声带活动正常或受限T3：肿瘤限于喉内，声带固定T4a：肿瘤侵透环状软骨或甲状软骨板，和／或侵及喉外组织（如：气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管）T4b：肿瘤侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉临床分期0期TisN0M0I期T1N0M0II期T3N0M0III期T3T1,T2,T3N0N1M0M0IVA期T4aT1,T2,T3,T4aN0,N1N2M0M0IVB期任何TT4bN3任何NM0M0IVC期任何T任何NM1临床表现:根据病变部位及病变范围，将喉癌分为以下四型：1.声门上癌（包括边缘区）大多原发于会厌喉面根部。早期，甚至肿瘤已发展到相当程度，常仅有轻微的或非特异性的症状，如痒感、异物感、吞咽不适感等而不引起患者的注意。声门上癌分化差、发展快，故肿瘤常在出现颈淋巴结转移时才引起警觉。咽喉痛常于肿瘤向深层浸润或出现较深溃疡时才出现。声嘶为肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁间隙或累及喉返神经所致。呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血等常为声门上癌的晚期症状。原发于会厌喉面或喉室的肿瘤，由于位置隐蔽，间接喉镜检查常不易发现，纤维喉镜仔细检查可早期发现病变。2.声门癌早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，无其他不适，常未受重视，多误以为“感冒”、“喉炎”，特别是以往常有慢性喉炎者。因此，凡40岁以上，声嘶超过2周，经发声休息和一般治疗不改善者，必须仔细作喉镜检查。随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声粗哑，甚至失声。呼吸困难是声门癌的另一常见症状，常为声带运动受限或固定，加上肿瘤组织堵塞声门所致。肿瘤组织表面糜烂可出现痰中带血。晚期，肿瘤向声门上区或声门下区发展，除严重声嘶或失声外，尚可出现放射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。最后，可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。3.声门下癌即位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。声门下型喉癌少见，因位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现。当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血和呼吸困难等。4.跨声门癌是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，癌组织在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。该型癌肿尚有争议，UICC组织亦尚未确认。由于肿瘤深在而隐蔽，早期症状不明显，当出现声嘶时，常已先有声带固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏甲状软骨时，可引起咽喉痛，并可于患侧摸到甲状软骨隆起。[6]检查:应用间接喉镜、硬管喉镜、直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部分。特别应注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等比较隐蔽的部位。可见喉部有菜花样、结节样或溃疡性新生物。应注意观察声带运动是否受限或固定。还要仔细触摸会厌前间隙是否饱满，颈部有无肿大的淋巴结，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块。诊断及鉴别诊断：凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者均应用喉镜仔细检查以免漏诊。对可疑病变，应在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下进行活检，确定诊断。喉部X线侧位片、断层摄片、喉部CT及MRI等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。多层螺旋CT增强扫描及重组图像能够很好地显示喉癌的部位、大小、形态、单个或成簇区淋巴结以及肿瘤与邻近血管关系，有助于提高判断喉部结构受侵的准确性，可以较准确的对喉癌进行术前分型、分期，对临床确定手术范围及预后评估具有重要意义。[1]喉癌应与下列疾病相鉴别：1.喉结核主要症状为喉痛和声嘶。喉镜检查见喉粘膜苍白水肿、伴多个浅表溃疡，病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、杓会厌襞广泛性水肿和浅表溃疡。胸部X线检查，部分有进行性肺结核。痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断。但近年临床上发现不少喉结核者肺部检查为阴性。因此确诊仍依赖于活检。2.喉乳头状瘤主要表现为声嘶，肿瘤可单发或多发，乳头状，淡红色或灰白色，肉眼较难与喉癌鉴别，须依靠活检确诊。3.喉淀粉样变系由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶。检查可见声带、喉室或声门下区有暗红色肿块，表面光滑。病理检查易于鉴别。4.喉梅毒有声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，粘膜红肿，常有隆起之梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。喉恶性肿瘤的治疗方案：喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的5.7%-7.6%，40%的患者确诊时已是Ⅲ期或Ⅳ期，对于喉癌的治疗一方面以牺牲喉功能为代价，另一方面又要控制复发。如何彻底切除癌肿特别是晚期肿瘤同时保留功能，减少复发提高生存率和生存质量，一直是临床医生探索的方向，近年来随着综合治疗临床研究的深入激光和手术的进步诱导化疗术前或术后放化疗以及生物治疗的开展喉癌的治疗进入了一个新的时期。一、手术治疗1.喉部分切除术：其为功能保全性手术，重点在于保留喉的发声功能和正常的吞咽功能，且无需永久性气管造瘘。相比较喉癌喉全切除术，喉功能保全性手术其生存率并不低于同期采用喉全切除治疗病例，只要合理地掌握手术适应证，喉部分切除术与喉全切除术治疗喉癌的术后复发率差异无统计学意义功能保全性手术已经成为喉癌手术治疗的主导术式，故现如今不到万不得已均采用喉部分切除术。那么，喉部分切除术基本术式包括垂直喉部分切除术、声门上喉部分切除术、环状软骨上喉部分切除术、经口激光手术、经口机器人手术、等离子消融术这么六种。【1】垂直喉部分切除术：而此类手术治疗方案，又可衍生出扩大垂直喉部分切除术和声门上水平垂直喉部分切除术两大类。①扩大垂直喉部分切除术：适应症：对侵及杓状软骨声带突声带活动受限的声门型喉癌、一侧声带癌向前接近累及前联合而声带活动正常者或向上侵及喉室，室带或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。手术范围：患侧甲状软骨板前1/3或2/3，对侧甲状软骨0.5cm，患侧声带喉室，室带、声门下区前联合或其对侧声带前0.5cm。由于甲状软骨切除较多咽前后径缩短，喉内修复后容易狭窄。②声门上水平垂直喉部分切除术：适