XX单位(学校)-附件1：东莞市教职员工健康卡

附件1：东莞市教职员工健康卡学校名称：XX单位（学校）填报日期：2020年4月日姓名性别籍贯所在部门联系电话现住址寒假期间是否离莞□无离莞最近一次何时返回东莞□有离莞离莞行程安排①月日至月日到②月日至月日到③月日至月日到离莞及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等）目前，本人身体健康状况□健康，无症状□发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力□其他症状近14天内，本人有无出现以下情况？□发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力□以上都无近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？□发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力□以上都无近14天内，本人及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？□有□没有本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担相关责任。承诺人签名：备注：1.教职员工包含在校内工作的所有人群，包括教师、教辅人员、保洁、保安、食堂从业人员等后勤保障人员、校车司机及照管员。做到全覆盖、无遗漏；2.此表于返岗当天提交给学校管理人员；3.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；4.需身体康复后方可申请返回学校；5.请准备好本人返莞的车票、机票等备查。