HL7-China-CDA规范--门诊就诊摘要(试行版)

  HL7ChinaCDA规范——门诊就诊摘要（试行）时间：2013年6月1日版本：1.0版发行方：HL7China HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要                                           第1页  目录前言...................................................................1引言...................................................................21.范围.................................................................32.规范引用文件.........................................................43.术语与定义...........................................................53.1.元素..............................................................53.2.基数..............................................................53.3.约束..............................................................53.4.遵从性要求........................................................53.5.XML实例..........................................................64.文档内容构成.........................................................64.1.文档头规范........................................................64.1.1.文档标识与分类说明及约束......................................64.1.2.文档参与者说明及约束..........................................84.1.3.对文档内容的医疗环境的约束...................................224.2.文档体规范.......................................................274.2.1.现病史章节...................................................284.2.2.门（急）诊诊断章节...........................................304.2.3.检查检验结果章节.............................................324.2.4.诊疗计划章节.................................................354.2.5.用药章节.....................................................384.2.6.手术/麻醉信息章节............................................444.2.7.转诊章节.....................................................484.2.8.医疗费用章节.................................................50附录1：术语/字典列表....................................................56附录2：文档实例.........................................................58                                                   HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要 第2页 HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要                                                   第1页  前言本规范规定了门诊就诊摘要的文档模板，严格遵循HL7CDA文档的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本规范是一个关于门诊就诊摘要的共享文档基本模板，各地在实施过程可根据情况进行扩展。可供全国各地区在卫生信息化建设的技术方案制定、系统实施过程中参考使用。本文档规范主要起草单位：用友医疗卫生信息系统有限公司本文档规范主要起草人：杨雪娜、叶彦波                                                  HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要 第2页  引言本规范针对卫生信息服务提供商和卫生机构信息专员，提供门诊就诊摘要CDA文档的技术标准和数据表达。门诊就诊摘要是在形成居民健康档案的过程中，对居民的门诊诊疗信息进行抽取和概括而形成的信息，是从居民健康档案这个维度观察，考量居民健康和疾病情况的重要依据，居民每一次的门诊诊疗活动都会形成一份门诊摘要信息并归档到居民的健康档案信息中。HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要                                                   第3页  1.范围门诊就诊摘要是是从居民健康档案这个维度观察，考量居民健康和疾病情况的重要依据。门诊就诊摘要是在形成居民健康档案的过程中，对居民的门诊诊疗信息进行抽取和概括而形成的信息。本规范对门诊就诊摘要信息的基本内容进行了标准化设置和规范化描述。本规范适用于需要进行门诊就诊摘要共享的医疗机构，保证文档交换的双方或多方遵守相同的内容规范，确保所交换内容语法与语义的一致性。本规范并不对文档或信息交换的细节流程进行约定。                                                  HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要 第4页  2.规范引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本部分。ISO639-1文字语言编码国际标准ISO3166国家和地区名称编码国际标准GB-T1.1-2009标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写GB/T3304-1991中华人民共和国各民族名称的罗马字母拼写法和代码国家标准GB/T7408-2005数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T11714-1997中华人民共和国全国组织机构代码编制规则国家标准WS/T304-2009卫生信息数据模式描述指南WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集WS363-2011卫生信息数据元目录WS364-2011卫生信息数据元值域代码HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要                                                   第5页  3.术语与定义3.1.元素在本标准规定的XML文档中，元素指XML文档中由起始和结束标志所标示的一段命名XML文本，元素名称是相应的CDA模型中的类名或数据属性名。根据W3CXML标准，元素中可以包含其它元素，有时也称原始元素的子元素。3.2.基数在本标准规定的XML文档中，一个元素的基数定义了该元素在指定的位置上可以重复出现的次数，用以规定该元素名表示的数据属性所允许的值的个数。用m..n表示：m表示至少出现的次数，n表示最多允许的次数。3.3.约束在本标准规定的XML文档中，一个元素的约束定了该元素的使用要求：M–必须存在且赋值R–要求存在且赋值C–在一定条件下要求存在且赋值，表格中回列出相应条件O–可选，由文档创建者决定是否包括3.4.遵从性要求CR-CDH-nnnn这里，CR是约束要求的意思（ConstraintRequirement），CDH是基本医疗文档（ClinicalDocumentHeader）的缩写，nnnn是一个四位整数。注：此处基于POCD_HD000040约束对CDASchemaHeader中的元素进行约束说明，对CDA数据类型元素（POCD_MT000040）以及HL7基本数据类型，在此不再具体分解说明。                                                  HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要 第6页  3.5.XML实例?xmlversion=“1.0”encoding=“UTF-8”?ClinicalDocumentxmlns=“urn:hl7-org:v3”xmlns:mif=“urn:hl7-org:v3/mif”xmlns:xsi=“”xsi:schemaLocation=“urn:hl7-org:v3:\INTERN~1\processable\coreschemas\CDA.xsd”typeIdroot=“2.16.840.1.113883.1.3”extension=“POCD_HD000040”/idroot=“2.16.840.1.113883.2.23.11.3.1.2.8”/codecode=“34094-3”CodeSystem=“2.16.840.1.113883.6.1”codeSystemName=“LOINC”/title临床文档/titleeffectiveTimevalue=“20120412”/confidentialityCodecode=““codeSystem=““/4.文档内容构成4.1.文档头规范4.1.1.文档标识与分类说明及约束本节定义对CDA模型中ClinicalDocument元素的约束要求元素名称基数约束说明ClinicalDocument1..1RCDA文档根元素@xmlns=urn:hl7-org:v3”@xmlns:mif=urn:hl7-org:v3/mif”@xmlns:xsi=@xsi:schemaLocation=urn:hl7-org:v3CDA.xsd-realmCode1..1R地域代码,使用CN”代表中国-typeId1..1RCDAR2为固定值:@root=2.16.840.1.113883.1.3;@extension=POCD_HD000040-templateId1..*R@root=”2.16.840.1.113883.2.23.11.3.1.1.2”-id1..1R患者就诊机构分配的病案号,其中@root=“2.16.840.1.113883.2.23.11.3.1.1.15”而具体的编号置于id/@extension中-code1..1R文档标识-类别代码，文档类型在LOINC标准代码系HL7 China CDA规范‐门诊就诊摘要                                                   第7页  元素名称基数约束说明统OID为@code为LONIC标准