CEA的麻醉

颈动脉内膜切除术的麻醉管理•医院简介和会议简介•颅外颈动脉狭窄性疾病的相关知识•颈动脉内膜切除术的麻醉管理医院简介大连市中心医院建于1949年：与共和国同龄总床位数：2000张手术量:2.5万例/年手术室共有38手术间,其中一体化手术间2间,数字化手术间4间,1间正负压切换手术间会议简介手术演示2天上午手术，下午授课一天大会•颅外颈动脉狭窄性疾病的相关知识脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在脑卒中患者中，缺血性和出血性病变的比例为6:1，其中颅外段颈动脉狭窄与脑缺血性疾病有着十分密切的关系。前言颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranialcarotidstenosticdisease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉粥样硬化性狭窄和/或闭塞。颅外颈动脉狭窄性疾病是导致脑梗死的常见原因。符合适应证的该病患者行颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）能显著降低脑梗死的发生率。概论颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，CEA）1856年，Savory在尸体解剖时无意中发现，脑中风病人一侧肢体偏瘫，其对侧的颈动脉是闭死的。他因此联想脑中风和颈内动脉的阻塞可能有关。1953年，心脏外科医生DeBakey和他的同事共同完成了世界首例CEA手术，但关于这一例病人手术后的情况未见报道。1998年以后，美国开始对手术条件、手术指征、医生技术等标准进行了严格规范，以降低手术的风险性和不必要手术的实施。2004年，美国实施CEA手术20万例，每年通过CEA能避免约11万例卒中发生。至今全球已完成CEA手术超过一百万例。只要严格把握手术指征，CEA手术是安全的，能够有效地降低缺血性卒中的发病率。CEA—治疗颈动脉粥样硬化性狭窄首选CEA在中国我国开展CEA手术较晚。据2001年第六届全国血管外科会议统计，1995－2000年，5年内全国的CEA手术病例数不足200例。近年来，开展CEA的单位和例数增长很快CEA被视为一种针对脑梗死的预防性治疗措施，如何正确治疗颅外颈动脉狭窄及避免相关并发症，是术者必须重视的问题。正确掌握CEA手术适应证是降低术后并发症首要条件。CEA适应证绝对指征:6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≧70%CEA适应证相对指征：①有症状性狭窄度处于50～69%；②无症状性颈动脉狭窄度≧70%；③无症状性颈动脉狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。CEA适应证同时要求：有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%患者预期寿命＞5年。术前评估（通常使用CHADS2评分系统）事件评分心力衰竭1分高血压1分年龄(70岁)1分糖尿病1分脑卒中与TIA2分总分6分脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性CHADS2得分脑卒中发生率（/100人年）0分1.21分2.82分3.63分6.44分8.05分17.06分44.0CEA禁忌证禁忌证：1、全身状况：（1）严重冠心病，近期有心肌梗死或者不稳定心绞痛，或充血性心力衰竭；（2）难以控制的严重高血压、糖尿病；（3）伴有全身进展性周围血管病，或阻塞性肺病；（4）全身情况差，难以承受手术，或有严重精神障碍2、神经系统情况（1）重度脑卒中，伴意识障碍或严重神经缺陷；（2）脑梗死急性期；3、颈动脉病变性质和程度（1）颈动脉狭窄较轻；（2）颈动脉闭塞大于12-24小时，或者血管造影中，闭塞颈内动脉远端不显影；（3）非粥样硬化性颈动脉病变，如颈动脉炎、肌营养发育不良等。4、医院及医生（1）医生手术的病残率和病死率过高；（2）医院不具备处理可能发生的各种并发症的条件。术前术中CEA并发症及防治术后术前脑卒中多见于体外压迫术侧颈动脉、粥样硬化斑块碎片脱落。如在手术室摆体位时用力转动患者头颈部；用力进行颈动脉处皮肤消毒；行颈动脉彩超检查；甚至还有行颈动脉血管造影检查时，狭窄处的斑块脱落导致脑卒中的发生。处理方法及注意事项：在颈部进行操作时要轻柔；造影时要想到有可能导致斑块脱落，导管不要强行前进。多发生于手术中使用转流管、血流阻断时间过长、解剖颈动脉时挤压颈动脉分叉处、术中低血压等情况。原因：与术中操作不当导致斑块脱落和阻断时脑缺血有关。术中脑卒中术后并发症（一）切口张力性血肿是CEA术后最危险的并发症之一。常于术后24h内出现。主要表现：颈部肿胀、气管移位、憋气等，严重时可因气管重度受压而导致患者窒息。血肿形成原因：(1)术前使用抗血小板药物过量或术中抗凝过度。(2)血管(或补片)缝合处针眼渗血。(3)动脉缝合裂开或补片破裂。人工补片的破裂率较静脉补片低。(4)颈部皮下组织疏松，术后加压包扎困难，导致软组织渗血，皮下引流管不通畅。处理及注意事项：(1)术中解剖清晰，严格止血。(2)术后24h密切观察引流管引流量和切口是否肿胀。切口沙袋压迫6-8小时。血肿在短时间内增大明显者，导致气管移位明显影响呼吸时，要及时行血肿清除。(3)术后常规放置皮下引流管，一般放置48-72小时，当每天引流量小于30毫升，可以拔除引流管。(4)术前如果有频繁TIA发作，可以使用阿司匹林200毫克/日，但是最好不要使用双抗。（二）脑高灌注综合征Cerebralhyperperfusionsyndrome常于术后1～5d发生，是指患侧颈动脉在CEA术后，同侧的大脑中动脉血流速度大于术前1.5倍或以上，并持续数小时不恢复。临床表现:经典的三联征—同侧偏头痛、癫痫发作、脑出血。处理及注意事项：高危患者中，术后控制高血压，慎用抗凝及抗血小板药物，严密监测神经功能变化(1)如仅表现为轻微头痛，控制血压前提下，予简单镇痛。(2)如症状加重，则需降颅压、抗惊厥。(3)如怀疑有脑水肿，予利尿、脱水治疗。(4)如出现大面积脑出血，应予手术干预。（三）术后低血压原因：颈动脉窦压力受体功能紊乱，抑制了中枢神经系统及交感神经的活动，继发性血压下降，心率变慢。（四）术后高血压术后5～7d可能出现。长期的高血压可能由于失去颈动脉窦压力感受反射而引起。常规处理：硝普钠50mg溶于5％葡萄糖溶液500ml中用静脉输液泵按6～10ml/h滴入，使围手术期收缩压始终控制在150mmHg以下，但是也不可过低，以免导致低灌注。（五）颅神经损伤原因：多数由于术中牵拉、挫夹或切断所致，少数因术后血肿压迫或瘢痕组织牵引导致。牵拉或挫夹引起的神经损伤可于术后3～6个月恢复，切断或结扎引起的神经损伤常是永久性的。(1)舌下神经损伤(2)迷走神经损伤(3)面神经下颌支损伤(4)喉上神经损伤(5)喉返神经损伤(6)耳大神经损伤（六）癫痫发作常为局限性并可能有大发作，常发生较晚(术后5～13d)，发生率为0.4%～1%。原因：高灌注综合征、栓塞和(或)脑内出血。处理：初期常常难以控制，可用苯妥英钠，卡马西平等药物治疗。（七）颈动脉内血栓形成发生于术后7天内诱发因素：有术后低血压等。原因：手术操作不熟练引起。如：颈内动脉游离缘内夹层形成，过多缝合动脉边缘使管腔相对狭窄等。（八）假性动脉瘤原因：主要有缝线滑脱、动脉壁退行性变、补片感染或破裂等。可发生于术后6周至10年，相关因素：(1)手术时间过长(大于2h)；(2)术中止血不彻底；(3)术后高血压未得到控制；(4)邻近的皮肤或软组织感染；(5)各种原因所致的菌血症等。（九）颈动脉再狭窄为常见远期并发症之一，有报道CEA术后：症状性颈动脉再狭窄发生率小于3%，无症状颈动脉再狭窄发生率为9%—12%。目前已有两种再狭窄机制被证实：一种再狭窄常发生在术后2年内，特点是间充质细胞增生；另一种再狭窄通常发生在术后2年以上，由动脉硬化所致。二者共同之处在于：都是一个连续的过程，而且一定程度上都是动脉壁受损、内膜增生、血管重塑所致。•熟知潜在的手术风险；•术前完善准备(对患者进行合理危险度分级，稳定血流动力学)；•术中谨慎操作(掌握转流管的置管技巧，熟悉颅神经解剖位置，严密监测神经功能)；•术后规范治疗(合理抗血小板)。颈动脉内膜剥脱术的麻醉•CEA麻醉管理的目标：1.维持足够的脑血供和氧合2.保护心脏免受缺血损伤3.监测在颈动脉阻断期间脑血流是否足够4.减少刺激和应激造成的反应5.在手术室内提供快速、平稳的苏醒方式以便进行神经系统的评估2007年ASA知识更新术前评估1通常使用CHADS2评分系统事件评分心力衰竭1分高血压1分年龄(70岁)1分糖尿病1分脑卒中与TIA2分总分6分脑卒中发生率0分1.21分2.82分3.63分6.44分8.05分17.06分44.02术前仔细评估患者的神经功能和心血管状态3查明6个月之内的卒中或TIA情况4完善的术前检查1）颈动脉及心脏彩超2）TCD3）CTA/MRA5严格掌握CEA禁忌证和禁忌证TCD检查颅内可探及血管：MCA-M1全长、ACA-A1、PCA、OA、SCA、BA、VA、前后交通枝存在及开放情况（Willis环），眼动脉侧枝存在及开放情况。颅外血管可探及：CCA、ICA、ECA、SUB、VApro、VAdist等侧枝代偿-颈内动脉重度狭窄或闭塞的侧枝代偿头颈部—CTA麻醉方法：全麻–患者术前均未用术前药–诱导麻醉采用•咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼2~3ug/kg、阿曲库铵0.5mg/kg或罗库溴铵0.08~0.1mg/kg–维持麻醉药为•丙泊酚4~6mg/kg.h•瑞芬0.05~0.1ug/kg.min微量泵持续输注•间断吸入异氟醚或七氟醚–术中均连续监测桡动脉IBP、CO、ECG、SpO2、PETCO2、颈内动脉（ICA）返流压、经颅多普勒（TCD）、Narcotrend双通道模式脑电意识深度监测系统–颈动脉窦压力感受反射–患者清醒后即刻进行神经功能评估连续监测桡动脉IBP、CO连续监测桡动脉IBP、CONarcotrend双通道模式Narcotrend双通道模式中心医院麻醉科A100-95B0-294-80C0-279-65D0-264-37E0-236-13F0-112-0awakedeephypnosistargetlevel:stageD2-E1index46-20Narcotrend分级•Narcotrend当出现脑电信号爆发抑制(F0-F1)时认为有脑缺血表现颈内动脉远端返流压•颈内动脉（ICA）返流压（carotidarterystumppressure（CSP）是在阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压•CSP直接反应来自Willis环的压力，即同侧ICA的灌注压•对于全麻的病人以颈动脉残端压≤40mmHg为指标放置转流管对预防术后中枢神经系统并发症具有指导意义。术中颈动脉残端压（黄色）-2术中的麻醉管理1麻醉中维持患者的IBP和HR在基础值±30%以内2PETCO2维持在35~40mmHg之间3记录颈动脉阻断时间和围术期心血管事件心血管事件定义为：低血压，SBP80mmHg；高血压，SBP160mmHg；心动过缓，HR55次/分；心动过速，HR100次/分4术中的升压和降压的时机5注意术中的颈动脉窦压力感受器的反射6术中的抗凝抗凝•术中–肝素剂量100unit/kg(ivbolus)ACT250sec–鱼精蛋白Protamine1.剂量：0.5mg/kg缓慢静注5-10min2.ACT恢复(125-150sec).3.对于胰岛素依赖型糖尿病患者注意过敏反应谢谢！