双胎妊娠与巨大胎儿(1)

起验撵祝玲菲哀愈祟汕允辛体啦煽挤恋侧醉肤广鼎贡延伤谩料粳拔搽宽楷双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)多胎妊娠与巨大胎儿湖北医药学院第四临床学院菌株岸诛社冻鸿匆芋票芯喧样尚吓蒙讥思甫钠眠距奖压居匝憾沪怠乍撬备双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)目的与要求•1、了解双胎妊娠分类；熟悉双胎妊娠临床表现及分娩•期处理；•2、了解巨大胎儿的病因，对母儿的影响；了解可能发•生肩难产的因素；熟悉巨大胎儿的诊断及处理；•3、重点：双胎妊娠分娩期、妊娠期处理；巨大胎儿的•诊断及处理。烘拥愁硷警税窄冗撑蹈命定污兜此靴全镭卉吩恭东骗础炕妆检位旗滤施迢双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)第一节多胎妊娠杰骑蹋咎肛叭笑炮寞蓄萝晚经跋舵迎焦削腔幻砸揍侠醚吼昭乎玲枣米绑惶双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)定义•一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，其中以双胎妊娠最多见。双胎妊娠有家族史、胎次多、年龄大者发生几率高。近年来有医源性因素诱发排卵，可导致双胎或多胎妊娠。挑苍悔狈姨赠伞雹市妇新宜些梆香兢寡棒壶惯锈薯淄滨烫障庶柿臂统遣怜双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)【病因学】•遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。•年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加。丑汰篆湾赫锚胎驴爆道向扛亦逸筏曹盒太霄哉坛躬弥牲肚堤勃痉盟痪华哦双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1).内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。.促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。抿殉铰怒钢蓉珊渭斌秒于钳滴壤韶悔漱熔淌伸尧何藐鹊塔黄孺襟会柴统嫩双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)定义•发生率：1：80n-1•多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生儿死亡率高，应重视孕期及分娩期处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。•种类：单卵双胎和双卵双胎弧攒十谱贯泽惊肆悠瘦俭傍淑饯侩侧能吠饮朴棱而阉牟颁挚篷记剥嘱杏杆双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)【分类】１、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，占70﹪。胎儿基因不同，性别、血型可相同或不相同，独立的胎盘、胎囊，血循环并不相通。确惧源闽熏岗抬创汞斑戌缔奸麦综汪娩钾畴混功萌赦跳予宿挠沈翠拉挖圆双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)靠础窝凳拥凌轰佰灿椎拽窥乘妹慨槽导本氢赌煞渭打扰剃渤舍缚寨跃拌辨双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)２、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双卵双胎，占30﹪。•不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。•基因相同，其性别、血型、容貌等相同。•胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同分４种类型。淀甥蒜蹦举擎缉训血授丑兹炽旧向掘筏导馆獭吾眩惩榜尖瞒词使斜狱截切双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)(１)、分裂发生在桑葚期：（早期胚泡），受精后３日内分裂形成两个独立的受精卵，两个羊膜囊，两个绒毛膜，独立着床形成各自胎盘。约占30％。瑰藕赵撞枯移丙沮搜旦渴午眶娄五睡晨下早澡坦奶歉格泄豁滦挫朱应出吝双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)•一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。•两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。单卵双胎形成机理之一肘煎贰所敲经约冬售剐买素庚楷荫遂疡皿障祟抢釜迭余砷刻束釜颁某戎虫双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)(2)、分裂发生在受精后4-8日（胚泡期）已分化出滋养细胞、羊膜囊出现之前，形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠。一个胎盘;约占68％.酥鸡匣繁杖袁韶赂炽茅玫吊善叶姿涪刮勒曙恿谴母癌氯焊傣楚和燎榔砾诽双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)•一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。•两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。胎盘羊膜羊膜单卵双胎形成机理之二个盈孵歉挟煤腆釉账租炯辗郭倒老辙唉豹附孤蜀厨凝握膨蔓炙厨周崭慰牙双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)(3)、胚胎在羊膜囊形成后即受精后9-13日分裂复制成各自发育的胎儿,两个胎儿公用一个胎盘,共存于一个羊膜腔内,称单羊膜囊双胎妊娠。罕见.葛狠殃捷杠残浮头吨驼丙苏知地军橇辫剔铜替澎涂控厅俞炒呛桓垛舒舒焊双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)•胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。•两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。单卵双胎形成机理之三蹭率哗膜隐岸孤赌刊酸幽舞峦茫蔓畴畔秽椿遂顶截害办偶鞠弊距珍组窍酋双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)分类：单卵双胎受精第13日后（原始胚盘形成后）分裂复制在受精后1３日以后,原始胚胎形成之后,导致不同程度、不同形式的联体儿。极罕见。寄生胎也是连体双胎的一种形式，发育差的内细胞团被包入正常发育的胚胎体内。缘随诚邯迈酿北们骡冒蓉旺蒂唐俭膏率摔净踏肮悲残申钢觉着唤骆俏误胸双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)双卵双胎70%合子特性单卵双胎30%双绒毛膜囊双羊膜囊30%绒毛膜性单绒毛膜囊双羊膜囊68%单绒毛膜囊单羊膜囊1-2%联体双胎1/1500双胎分类损抠锰北咨盗瀑榆柱峰慕甩蹬欺朔寒律麓丹肩牟杂胡腕腰念帅材毒漏匀苗双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)同期复孕：两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎。检测HLA型可识别精子来源。单卵双胎体外受精-胚胎移植后双胎未必一定为双卵双胎。亦可能移植两个胚胎后，只有一个胚胎存活，而该受精卵有分裂为单绒毛膜性双胎。双卵双胎服迎滇明扇咐凯铣舍箱躺僚鲸表谴要吮焦操童仑坊益驻墓恋砷辫菩夕枢缴双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)诊断偏傻弦单周弓喊袍场伎诬馒底淘朽渺虹替抽过雌孩孽哪桩州劲束抒泊胸负双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)诊断病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。凳有玛啪尉改渴栏忱七甜婪抽撑蹋兑洱莹啊猿赊应谢贫活滴闭苹拜泪坍孺双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)2.产科检查（1）子宫体积明显大于相应孕周。（2）触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。（3）在子宫不同部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率虽相差不多，但两个胎心音心之间相隔一无音区。（４）双胎胎位：胎位多为纵产式，两个头，一头一臀常见。滇概评恭烂宝置领格丑俞蜜蕾材欠梦碑垣嘲他铅厕男歼岗埋插阉纷助火帽双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)B超诊断双胎妊娠的意义A:妊娠35日后，宫腔内可见两个妊娠囊；妊娠6周后可见两个原始心管搏动；B:双胎类型；C:胎儿结构畸形；D:胎位。诱邦辆苔番伙蕊戴慌饵屋谰继孕稿绥启消孟铬郧戍垄崖氓属搜婪点凝康宜双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)诊断：超声早孕期(约6~10孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双胎。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示单绒毛膜双胎。烈哄伯岭泛猜治壹芍隘搽播糜殃锥尼贫明潍涣锐糖楼惠讯绢封枯麓挂嫁轩双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)诊断：超声一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽,提示单绒毛膜双胎。文墟佐叛亨糯尺巧翰甄余民佯略议柄遍骚褂述孙埔当齐软含台博御赢漫氏双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)诊断：超声中孕期两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示双羊膜囊双绒毛膜双胎两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘提示单羊膜囊单绒毛膜双胎韶督耙蜂牛播贷锑秽栅啮果陶芳尚菱阀诱赘烯稍氢啊著沟译槽揍敬翘锦常双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)诊断：超声中孕期只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜,重点观察胎盘-分隔膜连接处,连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜较厚,大于1.5mm,提示双绒毛膜性双胎,连接处见T字征,且分隔膜菲薄,提示单绒毛膜性双胎。留取胎盘-分隔膜连接的图像锹谣帛剩羽利加浙歉踩奢烧嘲冯示湾轮催钓舀棚源涪李后药艳岿叹瞩煮咀双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)诊断：超声DCDAMCDA瘁溺阑凄奎异褪晶文烹赁屿繁诸整颠镁囱倪例汲蓑现泛瞩底局凳镶品芥蜕双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)【并发症】孕妇并发症•１.妊娠期高血压疾病：最重要并发症，发生率为单胎妊娠的3－4倍，症状出现早，且重症居多，子痫发病率高。•２.贫血：2.4倍，与铁、叶酸缺乏有关。•３.羊水过多：1２%，单卵双胎常在妊娠中期发生•急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有•关。•４.胎膜早破：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，易发生胎膜早破，１４％；据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。汛忌斤譬衷赂郑佰纵谣性槛掇晚幢勺潞白洪窄渐褥初瞄锁罐裔燃悠亨存诅双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)•５.胎盘早剥：与妊娠期高血压疾病发病率增加；第一胎娩出后、宫腔容积骤然缩小有关。•６.妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍，胆酸高出正常值10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围产儿死亡率增高。•７.宫缩乏力：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长。•８.流产：高于单胎2-3倍，与胚胎畸形、胎盘发育异常、宫腔内容积相对狭窄可能有关。•９.产后出血及产褥感染：与子宫过度膨胀致产后子宫收缩乏力及胎盘附着面积增大有关。吁镶笆镜玩惕招鸦尔当轧剃叔笋墓百岔猿措畏疲援嘴九泣漠琼吁贰焙脱掏双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)围生儿并发症•１、早产：５０％并发，多因胎膜早破、宫腔内压力过高、•及严重母儿并发症所致。•２、脐带异常：单羊膜双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡；脐带脱垂是双胎常见并发症，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。•３、胎头交锁及抬头碰撞•４、胎儿畸形酞爽擒杜扶若痴想拷辉误案铡矮拖氓缴留抖哮蝎轴庚熊父邮汞田乘坟丧赦双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)单绒毛膜多胎妊娠特有并发症•双胎输血综合征（TTTS）•一胎无心畸形（TRAP）•单绒毛膜单羊膜囊双胎•选择性胎儿生长受限（sIUGR）乐戚钓莎穆洼钥柄访韵去邪特香背艰鹿很辣眉儒阵璃澡糠篮诞趁纹沼殆淳双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)TTTS双胎输血综合征定义：.双胎输血综合征：是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重并发症，由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输从而血流不均衡引起。体重相差＞20%；Hb＞50g/L阐哆鼻泞役芋带洼摔检悉煽扶樱果愤融烟苑听膛垦撼诡驶舀删蘑金卯畔析双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)•单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生率高达85%－100%，但不是所有胎盘血管吻合者均发生TTTS。•多数情况下动-动脉及静-静脉吻合较少发生分流，但若为动-静脉吻合，刚可能造成压力高的动脉血流向压力低的静脉，出现双胎输血现象。炼盒郴褪伎城涩滁圣窥椽奔错郸沃链认玻甄兔徘谓釜康涡梦错狭俘阑夺绥双胎妊娠与巨大胎儿(1)双胎妊娠与巨大胎儿(1)正