产科全身麻醉的应用与管理

产科全麻的应用与管理广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣广东省妇产医院·广东省儿童医院全国儿科麻醉培训基地全国产科麻醉培训基地产科麻醉方式现状国外：产科全麻比例下降椎管内麻醉比例增加国内：产科全麻比例增加椎管内麻醉比例下降Anaesthesia,2003国外剖宫产率逐年上升，产科全麻总体比例下降剖宫产率产科全麻在急诊手术中所占比例较大IntJObstetAnesth,2011中国剖宫产率逐年上升，产科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010•2011年WTO：中国剖宫产率46.5%，全球最高•省妇幼剖宫产率：50.31%•全麻剖宫产率约占总体剖宫产率10%•危急重孕产妇增多%9505311861990省妇幼剖宫产麻醉方式分布产科全麻风险死亡误吸困难气道术中知晓产妇新生儿低Apgar评分SandraLesageJCanAnesth,2014误吸•产妇胃食管返流的风险增加--喷门角度改变、食管括约肌张力下降•全麻剖宫产误吸发生率0.0625%，继发产妇死亡率0.00125%CurrOpinAnaesthesiol,2000SchneckH,SchellerM误吸防范•术前禁食+服用抑酸剂•不强调禁饮，饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加，并且不会增加胃容量•考虑使用胃管•然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性BMJ,2009困难气道•产妇困难气道风险增加--缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿...•全麻剖宫产发生插管困难概率1%~6%，插管失败概率0.1%~0.6%,是非产科手术的8倍AnaesthesiolClin,2008GoldszmidthE困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因Anesthesiology,1997产科全麻困难气道处理流程喉罩在产科的使用•不是首选•建议用于建立紧急气道•应注意胃内容物返流Thelaryngealmaskairwayiseffective(andprobablysafe)inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection:aprospectivestudyof1067casesLMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusersHanTH,etalCanJAnesth,2001CanJAnesth,2012LMA在产科困难气道中的应用价值•1960s，全麻剖宫产（硫喷妥钠+笑气）术中知晓发生率高达26%•1970s，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降至约1%•2000s...，术中知晓发生率0.1%~0.2%（美国）、0.26%（澳大利亚和新西兰）术中知晓AnesthAnalg,2009预防术中知晓•警惕药物和设备的错误•麻醉深度监测（BIS60）•硫喷妥钠5-7mg/kg没有证据表明增加麻醉深度会增加胎儿死亡率•吸入麻醉药0.8MAC•出胎后给予阿片类药物•出胎后考虑给予苯二氮唑类药物KayRobinsAnesthAnalg,2009新生儿：1min低Apgar评分5min后无区别JournalofPregnancy,2014产妇死亡•美国：麻醉相关产妇死亡率0.12/100,000•麻醉相关产妇死亡率：全麻＞椎管内麻醉•1991-2002与1979-1990相比：全麻剖宫产死亡率下降60%Hawkinsetal.ObstetGynecol,2011急诊产科全麻患者多为危重症产妇44.4%产妇术后需转至CCU，需要更多生命支持GAisoftenrequiredinhigh-riskASAIIIandIVpatientswithneurologicandcardiacdisease总体而言，母/胎死亡率：全麻＞椎管内麻醉JournalofPregnancy,2014产科全麻用药安全影响药物透过胎盘的因素•血浆蛋白结合率•脂溶性•解离程度•分子量•子宫血流灌注•胎盘对药物的代谢•几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对胎儿造成影响•不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物（去极化+极化）麻醉药物的胎盘转运静脉麻醉药——硫喷妥钠•Miller麻醉学中的标准产科全麻诱导药物--硫喷妥钠4~5mg/kg+琥珀胆碱1~1.5mg/kg•全麻诱导剂量4~7mg/kg，对新生儿无明显影响•大剂量对新生儿有抑制•美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物•不影响宫缩•快速通过胎盘，但很快被新生儿循环清除•检测乳汁中含量极微•推荐诱导剂量：2~2.5mg/kg；麻醉维持：6mg/kg·h•大剂量对胎儿有抑制作用：2.5mg静脉麻醉药——丙泊酚丙泊酚问世——硫喷妥钠面临挑战IntJObstetAnesth,2013•推荐诱导剂量1~1.5mg/kg，对胎儿没有明显影响•大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制•拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用•术后谵妄静脉麻醉药——氯胺酮•推荐诱导剂量：0.2~0.3mg/kg，但插管反应较强，新生儿评分与硫喷妥钠相似•适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇静脉麻醉药——依托咪酯氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制异氟醚：剂量相关性的母胎抑制，0.5-1%时较安全吸入性醉药吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性抑制子宫收缩增加吸入药物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加吸入麻醉药——七氟醚•诱导与洗脱迅速，对胎儿影响小•麻醉维持：0.8~1MAC•预防术中知晓，0.8MAC•一般认为：＜1MAC对子宫收缩抑制较小•目前应用于产科全麻文献较少，主要用于麻醉维持阿片类药物——瑞芬太尼•诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注无蓄积•可有效抑制全麻应激反应•预防术中知晓•诱导剂量1μg/kg，维持剂量0.1~0.2μg/kg·min，对胎儿影响小•大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直ED50：0.59μg/kgED95：1.34μg/kgIntJObstetAnesth2013芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响；新生儿纳洛酮的使用率明显升高舒芬太尼：镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂性均为芬太尼的2倍，因此通过胎盘屏障更为迅速。在产科临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少肌肉松弛剂•临床剂量——安全（去极化肌松药+非去极化肌松药）•各类肌松药都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响产科全麻策略JCanAnesth,2014SandraLesage产科全麻应用指征•紧急情况需立即手术•椎管内麻醉禁忌--凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克...•椎管内麻醉失败•其它：患者拒绝、胎儿宫外手术...产科全麻基本原则•预防呕吐误吸•预测困难气道•维持氧供•保障胎盘血流灌注•预防术中知晓•减少药物对胎儿的影响JCanAnesth,2014SandraLesage产科全麻关键点•药物种类的选择•药物剂量的控制•胎儿暴露于麻醉药物的时间一般认为控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响：麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）＜10~15min子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）3min国外经典的全身麻醉剖宫产策略•头低位，准备好吸引器；充分给氧3分钟•予硫喷妥钠4mg/kg+琥珀胆碱100mg快速诱导•按压环状软骨；•气管插管，打气囊，确认其密封性•停止按压环状软骨，手术开始Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpracticeIntJObstetAnesth2013•Thiopental(93%)remainstheinductionagentofchoiceintheUK•58%wouldsupportachangetopropofolforinduction•15%useopioidsduringrapid-sequenceinduction•85%usenitrousoxide•53%usesevoflurane(51.6%)ordesflurane(1.6%)formaintenanceofanaesthesiaMurdochH1,ScruttonM,LaxtonCH•静脉快速诱导丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min顺阿曲库铵0.15~0.2mg/kg•吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）省妇幼产科全麻流程•取出胎儿后：咪达唑仑3mg+舒芬太尼0.4~0.5μg/kg瑞芬太尼0.1~0.2μg/kg·min静脉维持：丙泊酚6mg/kg·h吸入维持：七氟醚0.8~1MAC省妇幼产科全麻流程病例分析病例1•孕妇,28岁,158，65kg，因“停经37周，咳嗽咳痰4天，胸闷、呼吸困难半天”收入我院进行诊治•以“胎儿宫内窘迫，重症肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手术室，拟行剖宫产•HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg•面罩吸氧8L/min状态下SpO292%，听诊两肺布满湿罗音患者入室情况麻醉处理•静脉诱导丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min顺阿曲库铵0.15mg/kg•气管插管•麻醉维持瑞芬太尼：维持0.2μg/kg·min•出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼0.15μg/kg·min丙泊酚6mg/kg·h麻醉处理•术毕带气管导管送返MICU•新生儿Apgar评分：1min9分5min10分•手术开始切皮至胎儿娩出时间3min•孕妇,39岁,身高147cm，体重120kg，因停经34+2周,全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h•查体：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位•胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液病例2心脏彩超结果麻醉选择？/危险因素？•强迫半卧位•肥胖•饱胃•重度子痫前期•左心衰全身麻醉•困难气道应急设备•预防反流误吸措施•血管活性药物备用•直接动脉测压：BP210/118mmHg•右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道麻醉诱导前处理麻醉处理•吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min罗库溴铵0.6mg/kg•气管插管•麻醉维持七氟醚0.8~1MAC瑞芬太尼：维持0.2μg/kg·min•麻醉诱导后→BP逐渐下降•加快补液（胶体液）•持续输注多巴胺5ug/kg.min•出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度•出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗麻醉处理•出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼0.15μg/kg·min丙泊酚6mg/kg·h•术中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；补液胶体液1000ml，勃脉力500ml•术毕带气管导管送返MICU麻醉处理•新生儿Apgar评分：1min4分•行气管插管送新生儿科广东省妇幼保健院麻醉科之训慎行、精准、协作、关爱——依托生命，价值所在谢谢聆听！