2014-09-13-流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis安徽中医药大学传染病学教研室侯勇流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种急性化脓性脑膜炎主要经呼吸道传播,多见于冬春季其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。概述病原学脑膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)奈瑟菌属G-双球菌,专性需氧菌，营养要求高—巧克力血琼脂平板（5%～10%CO2，pH7.4～7.6）细菌可从病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离;多存在于中性粒细胞内病原学内毒素,菌毛是细菌主要致病因素按其夹膜多糖抗原分13个血清群,其中A,B,C占90%对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意内毒素菌毛群特异性抗原密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible特别是5岁以下儿童PatientsCarriers流行病学60%～70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。流行特征:全年发病，以冬春为主，3～4月为高峰。Sneezecanproducemillionsofdropletsandaerosols.发病机制(普通型)上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期lowfeversorethroatcoughstuffnose‘1~2d’highfever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%~90%)shock,DIC‘1~2d’ICPsevereheadacheagitation,seizuremeni-irritationmentalchanges‘2~5d’发病机制(暴发型流脑)1休克型细菌繁殖内毒素小血管痉挛微循环障碍DIC多器官功能衰竭休克2脑膜脑炎型细菌繁殖内毒素脑血管痉挛水肿充血、出血脑疝形成病理改变上呼吸道局部炎症感染期败血症期血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀斑病理改变脑膜炎期软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis.严重者脑实质损害、脑疝形成Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis.(basilarview)临床表现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期潜伏期1～10日，一般2～3日。由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%临床表现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性临床表现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠皮疹(70%）皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。流脑典型的出血性皮疹流脑的瘀点瘀斑临床表现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期多与败血症期症状同时出现，持续2－5天发热、感染中毒症状中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍临床表现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型严重毒血症大片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常血培养阳性大片皮下出血点和瘀斑坏死性紫癜(炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡)临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型脑实质损害严重：昏迷脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神经系统定位体征临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型严重全身毒血症症状顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极其严重临床表现轻型与不典型流脑轻型流脑仅有瘀点瘀斑儿童流脑不典型老年流脑上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。临床表现慢性败血症型少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)诊断依据流行病学史:冬春季节，儿童多见临床特征:实验室检查(一)血象:白细胞(10～20)×109，中性占80%～90%CSF:呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力＞200mmH2O；白细胞＞1×109，蛋白明显增高，糖和氯化物降低)诊断依据实验室检查(二)细菌学检查:瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌(重要性)血或CSF细菌培养(确诊方法)抗原抗体检查:特异性抗原抗体检测核酸检测:用PCR方法中枢神经系统感染的诊断思路感染？中枢神经系统疾患？脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）如何确定？常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病流行临床CSF检查名称病史特征压力外观WBC蛋白质糖氯化物病原体流脑冬春季皮肤瘀点脓样数千脑膜炎双球菌其他无季节原发病灶脓样似流脑其他化化脑脓细菌结脑无季节缓起，微混，数十结核结核病史有结核中有薄膜或数百杆菌毒症状乙脑夏秋季脑实质损清亮似结脑正常正常特异性害为主或微混IgM(+)治疗(普通型)一般治疗按呼吸道传染病隔离强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症；保证足够的液体量及电解质。对症治疗高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压20％甘露醇1～2g/(kg·次)，儿童0.25g/(kg·次)，每4～6小时1次。治疗(普通型)病原治疗(一)首选青霉素:高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10%～30%，需大剂量，成人:每日20万U/(kg·日)儿童:20～40万U/(Kg·日)连续5～7天。尤适于败血症患者。治疗(普通型)病原治疗(二)氯霉素:抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%～50%）。成人:2～3g/d儿童:50mg/(kg·d)分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。疗程5～7days。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应。治疗(普通型)病原治疗(三)磺胺嘧啶（SD)+TMP成人:首次分别为1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分别为1.2g及0.15g儿童:每日分别为76mg～100mg/kg及5～10mg/kg复方新诺明（SMZ+TMP）剂量同上治疗(普通型)病原治疗(四)头胞菌素:杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松:成人:2g/d，儿童:50～100mg/(kg·d)，头胞噻肟q6h，头胞曲松q12h缺点：价格昂贵适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。治疗(暴发型流脑－败血症休克型)尽早抗菌药物治疗:青霉素首选抗休克治疗：扩容纠酸，血管活性药物（654-2，0.3～0.5mg/(kg·次)，可1.0mg/(kg·次)，10～15分钟一次，多巴胺）。肾上腺皮质激素:重症短期使用3天以内抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次0.5～1mg/kg，4～6小时重复一次。保护重要脏器治疗(暴发型流脑－脑膜脑炎型)尽早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等）减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS。肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM），10～20mg/(kg·d)，儿童0.2～0.5mg/(kg·d)，iv。呼吸衰竭:吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂高热及惊厥:物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。预防隔离治疗病人搞好环境卫生，保持室内空气流通疫苗接种脑膜炎球菌A群多糖菌苗药物预防：对密切接触者SMZco2g/d,儿童50～100mg/(kg·d)×3天小结1．流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎。细菌的内毒素为致病的主要因素。2．流脑为急性呼吸道传染病，多见于冬春季，儿童发病率高。3．临床上以高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑和脑膜刺激征为主要表现。4．抗菌治疗为特效治疗，青霉素首选。暴发型注意及时对症治疗。临床案例讨论患儿男性，6岁，畏寒高热，头痛呕吐，昏迷20小时，多处皮肤见大量瘀点，瘀斑，颈强直，瞳孔左＞右，伴呼吸节律不齐。血白细胞20.0×109/L，血压60/40mmHg。讨论：1、患儿最可能的诊断是什么？2、要确诊该病还要做什么检查？3、请写出其治疗原则。目标检测一、选择题：1、普通型流脑败血症期最重要的体征是：A.脑膜刺激征B.肝脾肿大C.锥体束征阳性D.皮肤粘膜瘀点瘀斑E.口唇单纯疱疹2、流脑确诊的最重要依据是：A.血白细胞总数明显升高B.脑脊液呈化脓性改变C.细菌培养阳性D.免疫学检查异常E.其它检查异常3、疑暴发型流脑出现两侧瞳孔大小不等，呼吸节律不齐时，以下哪项处理措施是错误的：A.应用呼吸兴奋剂B.快速静滴甘露醇C.应用抗生素D.立即做腰穿行脑脊液检查，确诊后再处理E.激素的应用4、暴发型流脑病原治疗的首选药物是：A.青霉素B.磺胺嘧啶C.氯霉素D.头孢菌素E.环丙沙星5、以下哪项表现对流脑与乙脑的临床鉴别有较大意义：A.意识障碍程度B.皮肤瘀点、瘀斑C.病理反射阳性D.脑膜刺激征阳性E.颅内压增高程度二、填空题：1、暴发型流脑休克型的主要死亡原因是。脑膜脑炎型的主要死亡原因是。2、流脑病原治疗选择抗生素的原则是、。三、问答：（1）根据发病机制解释普通型流脑的临床表现。（2）流脑的主要诊断依据是什么？（3）列表比较流脑、结脑和乙脑的脑脊液改变。（4）普通型流脑的治疗措施有哪些？