眼科常见病临床路径

2原发性急性闭角型青光眼临床路径（2009年版）一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10:H40.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，3无青光眼性视神经损害。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片。2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。3.根据病情选择AB超、UBM、视野。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。42.术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。2.抗菌药物应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用。（十）出院标准。1.高眼压得到控制。2.前房基本恢复正常。3.结膜切口愈合好，无感染征象。（十一）变异及原因分析。1.患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等因素，容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院时间相应延长。2.出现手术并发症，如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，转入相应路径。3.第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性白内障，需行青白联合手术者，不进入路径。4.需行全麻手术者不进入本路径。5二、原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10:H40.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房与术前评估□药物处理高眼压□初步确定手术方式和日期□眼科特殊检查：前房角镜检查，AB超，UBM，视野检查□上级医师查房□完善术前检查和术前评估□住院医师完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等□向患者及家属交代病情，签署手术同意书、自费用品协议书□手术：眼压控制正常下尽快进行手术治疗□术者完成手术记录□住院医完成术后病程□上级医师查房□向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□眼科二级护理常规□饮食□抗菌药物滴眼液□高渗剂降眼压（甘露醇或甘油盐水）□口服碳酸酐酶抑制剂（醋甲唑胺）□β受体阻断剂□受体激动剂□缩瞳剂临时医嘱：□血、尿常规□肝肾常规，凝血功能，感染性疾病筛查，心电图，胸片□眼部AB超、UBM、视野（必要时）□眼压控制不满意，必要时前房穿刺长期医嘱：同第一日临时医嘱：□常规准备明日在局麻下行小梁切除术□备皮洗眼□术前1小时肌注止血针□术前晚口服镇静药（必要时）长期医嘱：□眼科术后二护理常规□普食□抗菌药物+激素眼水□非甾体类消炎药水□散瞳剂（必要时）□口服抗菌药物□口服肾上腺糖皮质激素（必要时）□口服非甾体类消炎药（必要时）□口服止血药临时医嘱：□今日在局麻下行小梁切除术主要护理工作□病区环境介绍□入院护理评估、介绍主管医护人员□医院相关制度介绍□饮食宣教、生命体征监测□介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题□心理与生活护理□执行医嘱，完成护理记录单□指导患者熟悉病区环境□执行医嘱□介绍有关疾病的护理知识□介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题□宣教：围术期注意事项□执行手术前医嘱□完成术前护理记录单书写□健康宣教：术后注意事项□术后心理与生活护理□执行术后医嘱□完成手术当日护理记录单书写□观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱□介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间住院第3-4天（术后第1日）住院第4-5天（术后2日）住院第5-7天（术后3-4日，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况□住院医师完成常规病历书写□上级医师查房□注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况□住院医师完成常规病历书写□如果出现浅前房、脉络膜脱离、或恶性青光眼，及时进行相应处理□上级医师查房□注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况□根据术后伤口、前房、滤过泡情况决定术后出院时间□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历资料□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等重点医嘱长期医嘱：同术后当日临时医嘱：□如果滤过强、前房浅，必要时包扎、散瞳长期医嘱：□根据并发症情况予相应治疗□恶性青光眼：高渗剂，阿托品散瞳，复方托比卡安散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治疗□脉络膜脱离：阿托品散瞳，复方托比卡安散瞳，口服激素，眼局部抗炎治疗临时医嘱：□出现并发症：局部注射□如果滤过强，前房浅，包扎长期医嘱：□出院带药抗菌药物+激素眼水非甾体类消炎药水必要时散瞳剂□门诊随诊主要护理工作□执行术后医嘱□健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关康复锻炼方法□术后用药知识宣教□监测患者生命体征变化、术眼情况变化□术后心理与生活护理□完成术后护理记录单□执行术后医嘱□健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关康复锻炼方法□术后用药知识宣教□监测患者生命体征变化、术眼情况变化□术后心理与生活护理□完成术后护理记录单□执行术后医嘱、出院医嘱□进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导□监测患者生命体征变化、术眼情况变化□完成术后及出院护理记录单病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7单纯性孔源性视网膜脱离临床路径（2009年版）一、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10:H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3：14.4）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1.症状：视力突然下降伴视物遮挡。2.体征：眼底检查可见脱离的视网膜及视网膜裂孔。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）视网膜脱离复位巩膜扣带术指征：1.视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；2.视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；3.视网膜脱离不合并脉络膜脱离。8（四）标准住院日为7-12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:H33.001单纯性孔源性视网膜脱离疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片；（4）眼部AB超。2.根据患者病情需要可选择行眼底照像、OCT及FFA等检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇9痛。2.手术内固定物：硅胶或硅海绵。3.术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。4.术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气，激光探头,膨胀气体。（九）术后住院恢复5-8天。1.术后需要复查的项目：视力、眼压、结膜伤口、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。2.选择用药：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天；（2）抗菌药物滴眼液；（3）甾体激素滴眼液；（4）散瞳剂。（十）出院标准。1.眼压正常范围。2.裂孔封闭，视网膜复位。3.伤口愈合好。（十一）变异及原因分析。1.术前评估为严重的增殖性玻璃体视网膜病变、巨大或多发或后部视网膜裂孔需行玻璃体切割术，出现眼部（如结10膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。2.黄斑裂孔性视网膜脱离，或同时合并黄斑裂孔者不进入路径。3.复发性、牵拉性或渗出性视网膜脱离者，不进入路径。4.伴严重玻璃体积血、脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损、脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。5.出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。6.需行全麻手术者不进入路径。11二、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查,包括裂隙灯、三面镜和间接检眼镜检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊□上级医师查房□完善术前检查和术前评估□术眼完成眼科特殊检查：AB超□如有必要，完成相关检查：如FFA，OCT等□对侧眼检查并制定治疗方案□裂隙灯和间接检眼镜检查□术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊□完成必要的相关科室会诊□调整全身用药，控制血压、血糖等□裂隙灯和间接检眼镜检查□住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等□签署手术同意书、自费用品协议书□抗菌药物滴眼液清洁结膜囊重点医嘱长期医嘱：□眼科二级护理常规□饮食□抗菌药物滴眼液□散瞳剂临时医嘱：□血、尿常规，血糖、肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查□心电图，胸片□眼AB超□眼底像（必要时）长期医嘱：□眼科二级护理常规□饮食□抗菌药物滴眼液□散瞳剂临时医嘱：□FFA，OCT（必要时）长期医嘱：同第一日临时医嘱：（术前一日）□常规准备明日在局麻下行视网膜脱离复位巩膜扣带术□术前洗眼、备皮□术前一小时充分散瞳□术前口服镇静药□术前1小时肌注止血药主要护理工作□病区环境及医护人员介绍□医院相