急性冠脉综合征规范化治疗ppt

急性冠脉综合征规范化治疗（ACS）林州市中医院心内科李军辉急性冠脉综合征:急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA概念冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉一.STEMI病因与病机基本病因：冠状动脉粥样硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供应持续减少引起相应部位心肌梗死的病理过程闭塞后20-30分钟心肌少数坏死1-2小时心肌凝固性坏死2小时以后肌溶→肉芽组织形成1-2周后坏死组织吸收6-8周心肌纤维化→瘢痕愈合时间就是心肌，时间就是生命二.临床表现★1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等，注意出汗症状。2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。（一）症状是最严重的症状常发生在起病后数小时～1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭3.全身症状：体温多在38℃左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。（二）体征心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。高危AMI::*1.高龄，低体重，女性*2.既往梗死病史*3.房颤，窦性心动过速*4.前壁AMI*5.肺部湿性啰音*6.持续低血压或者休克*7.糖尿病三、检查及诊断(一）检查1.ECG:（1）动态改变正常急性期AMIECG演变及分期（2）特征性改变：*宽而深的Q波（病理性Q波）。*ST段抬高呈弓背向上型。*T波倒置。*特征性改变：心肌梗死部位出现Q波导联前间壁V1～V3前侧壁V５～V７广泛前壁V1～V５高侧壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V9心肌梗死心电图定位2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定（1）血肌钙蛋白测定：HS（2）血清心肌酶（3）血肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高心梗后各种心肌酶的变化表心肌酶CPKCPK-MB肌钙蛋白肌红蛋白开始升高时间4～8h3～4h2h达到高峰时间24h12～48h6-7h恢复正常时间48～72h7～10d24～48h(二）诊断:典型的临床表现＋特征性心电图改变＋血肌钙蛋白，血清酶测定1.鉴别诊断★*1.STEMI：典型症状+心电图ST抬高+酶学升高*2.NSTEMI：典型症状+心电图ST压低+酶学升高*3.UA：典型症状+心电图ST压低+酶学正常鉴别诊断：：*2.主动脉夹层*3.肺栓塞*4.心包炎等并发症：：*1.乳头肌功能失调或断裂：下壁多见，常合并心衰，可迅速发生肺水肿而数日内死亡*2.心脏破裂：1周左右，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，*3.栓塞：见于起病后1~2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。*4.室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。*5.心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。四、治疗要点治疗*一般治疗*对症处理*心肌再灌注*药物治疗*恢复期处理心梗的紧急就诊*时间就是心肌，心肌就是生命*发病数小时内死亡风险最高*冠脉开通越早，效果越好*一般治疗：休息、吸氧、监护。对症治疗1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。*2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油（1）溶栓治疗：（2）冠状动脉介入治疗（PTCA,PCI）。（3）冠状动脉搭桥术（CABG）。*心肌再灌注溶栓治疗*1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，（I,A）*建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗。（2A，A级）*2.发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟＞120min，建议无禁忌症者溶栓治疗（I,A）*3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高＞0.1MV，或者血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件者，建议溶栓是合理的（2A，C级）心肌再灌注-溶栓*时间：起病6小时内，3h以内与急诊PCI效果相当*原理：*纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通*药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）*给药途径：静脉或冠脉内给药*禁忌症：*活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高，年龄大于75岁*副作用：出血溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。溶栓治疗的适应证*2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。注意：：*1.AMI合并有束支阻滞，ST段抬高的AMI溶栓效果好*2．低血压病人,也可溶栓*3．再梗、糖尿病病人都可溶栓*4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）*5．不稳定心绞痛、ST段下降的心梗不溶栓*6．下壁、右室根据情况可不溶栓*7．发病＞12h，症状已缓解的病人不溶栓*8．拟行直接PCI前不溶栓溶栓治疗：“1）尿激酶(uk)150-200万u30分钟内静脉滴注。2）瑞替普酶目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓治疗，瑞替普酶是属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。先静脉注射18mg，随后30分钟后再静脉注射滴注18mg。溶栓前先给普通肝素60u/kg（最大量4000u）iv，溶栓结束后以12u/kg/h静脉滴注，维持至少48h，监测APTT，控制在1.5-2倍，其后可改为低分子肝素ih，q12h.连用3-5d监测指标：：①持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2h内每30min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;②严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化;③观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。溶栓治疗的禁忌症及注意事项①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。②颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。④可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。⑤入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。⑦近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。⑧近期（3周）外科大手术。⑨近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。溶栓再通指标：：*1.心电图抬高的ST-T于溶栓后60-90min内回降，在抬高最显著的导联回降≥50%;*2.胸痛于溶栓后2h内基本消失;*3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常;*4.酶峰值提前到发病14h以内。（ctn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内）心肌再灌注--介入治疗*冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗*所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状心肌再灌注--介入治疗*经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)*（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）*冠状动脉内支架置入术（stent）*冠状动脉内旋磨术（RA）*(rotationalatherectomy）*1、抗栓治疗*阿司匹林片：指南建议所有AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日100mg维持（I,A）。*氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法，指南建议在阿司匹林基础上联用（I,A）负荷量：300mg，急诊PCI：600mg。*替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。（四）药物治疗欣维宁---盐酸替罗非班氯化钠注射液*在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂盐酸替罗非班50ml：12.5mg…成份规格*2、抗凝治疗：*对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）*低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH*3、ß受体阻滞剂*建议如无禁忌症的患者，在发病24h内常规服用。首选倍他乐克片。（I,A）*对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类（I,A）*4、硝酸酯类指南建议：舌下含化或静脉应用硝酸酯类可用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿（I,B），建议患者收缩压＜90mmHg或者较基础血压降低＞30%，严重心动过缓（＜50次/分），或心动过速（＞100次/分），右室梗死的STEMI不使用硝酸酯（3,C）5.ACEI及ARB：*建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规服用ACEI（I,A）*不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪达普利，厄贝沙坦等*6.他汀类药物：*所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早启用他汀药物治疗（I,A），立普妥，可定溶栓后PCI*1.建议所有患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI医院（I,A）*2.建议溶栓成功3-24内行冠脉造影并对梗死相关血管行血运重建（I,A）*3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建（I,A）*4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCI（I,A）*5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的，建议行急诊PCI（I,A）STEMI患者诊治流程危险评估危险评估病例1：病例*入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。药物治疗*1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd*2.氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持*3.倍他乐克片，12.5mg，bid*4.硝酸异山梨脂片，5mg，tid*5.咪达普利片，5mg，qd*6.曲美他嗪片，1片，tid*7.低分子肝素，4000u，ih，q12h*8.丹红针30ml、泮托拉唑针加液静滴冠脉造影五、护理措施1．疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与氧的供需失衡有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。4．恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。1.休息和活动：第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长（一）一般护理（一）一般护理*2.饮食：*前1～3天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食*3．吸氧：2-4L/min*4.监护*5.排便护理所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。*6.心理护理（二）解除疼痛护理给予吗啡、（三）溶栓护理（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。（2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应。（3）观察疗效。哪些是溶栓禁忌症?不良反应