心系讲稿

第一节心悸定义病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者—惊悸，病情较重者—怔忡，可呈持续性。历史沿革1．关于病名：《内经》有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称，《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋·严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名2．关于病因病机：《内经》认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。《素问·平人气象论》：“……左乳之下，其动应衣，宗气泄也”。《素问·举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也”。《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《诸病源候论》：外感、情志失调：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐悸忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。唐宋以后医家对心悸的认识，一般有以下几种：认为心悸为水停于心下所致：宋·陈无择：“五饮停蓄，闭于中脘，使人惊悸，属饮家。”认为心悸是水停于心下及心气虚所致：成无己：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。”情志所致：宋·杨士赢：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。”张景岳《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。心血不足加痰郁：清·李用粹：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而成痰，痰居心位，此惊悸之所肇端也。”《丹溪心法·惊悸怔忡》也责之虚与痰：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”清·王清任《医林改错》强调瘀血内阻导致心悸怔忡。3．关于治疗《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。《诸病源候论》强调应用气功治疗。清·李用粹《证治汇补·惊悸怔忡》：“痰则豁痰定惊，饮则逐水蠲饮，血虚者调养心血，气虚者和平心气，痰结者降下之，气郁者舒畅之，阴火上炎者，治其肾则心悸自已，若外物卒惊，宜行镇重。”王清任首倡活血化瘀治疗本病，以血府逐瘀汤治疗本病有殊效：“心跳心慌，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中。”范围各种原因所致之心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征；心功能不全；心肌炎；心脏神经官能症。病因病机一、病因1．体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度→气血阴阳亏虚，脏腑功能失调→心神失养→心悸心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动血液循行的动力，阴血是神志活动的物质基础。心气亏虚→血脉运行失常→推动无力→心脉瘀阻→心悸心肾阳虚→气化不利→水液内停→上凌于心→心阳被抑→心悸心肝肾阴虚→阴虚火旺，水不济心→心火独亢→心神被扰→心悸心血不足→血不养心→神失所养→心悸劳累及运动时出现心悸者大多为心脏器质性变化，一般包括冠心病、心功能不全或者贫血等；相反活动时或者剧烈活动后心肌症状减轻或消失者多为功能性改变。可见于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。2．七情所伤平素心虚胆怯—突遇惊恐→触犯心神→心神动摇→不能自主→心悸《素问举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”长期忧思不解→心气郁结→化火生痰→痰火扰心→心神不宁→心悸→阴血暗耗→心失所养→心悸大怒伤肝→怒则气逆大恐伤肾→恐则精却→阴虚于下，火逆于上→心神扰动→心悸常见于各种原因的心脏疾患、甲亢、贫血神经官能症、更年期综合怔3．感受外邪风寒湿→人体→痹证→日久不愈复感外邪→内舍于心→心痹→心脉痹阻→血行风湿热不畅→心悸《素问痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。温病、疫毒→灼伤营阴→心失所养→心悸邪毒内扰心神（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）→心悸可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。可因于寒冷刺激而发病，大多属于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋闷疼痛等症；外受寒凉导致发热后出现者，又多与心肌炎症、心功能不全等有关。4．药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博→蕴热化火生痰→痰火上扰心神→心悸浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进，而出现心悸。饱餐加重心脏负担，也是冠心病常见诱因之一。药物过量、毒性较剧→耗伤心气，损伤心阴→心悸中药——附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥西药——洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多病机1．基本病机——气血阴阳亏虚→心失所养邪扰心神→心神不宁2．病位——心，与肝脾肾肺密切相关病位主要在心—心神失养或不宁→心神动摇，悸动不安脾——脾不生血→心血不足→心失所养脾失健运→痰湿内生→扰动心神肾——肾阴不足→不能上制心火→→肾阳亏虚→心阳失于温煦肺——肺气亏虚→不能助心行→血心脉运行不畅热毒犯肺→肺失宣肃→内舍于心→血行失常肝——肝气郁滞→气滞血瘀→心脉不畅→心神被扰气郁化火→扰动心神3．病理性质——有虚实两端虚——气血阴阳亏虚→心神失养实——痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉→气血运行不畅4．病理演变虚实之间可以相互夹杂或转化——实证日久，正气耗伤→气血阴阳亏虚虚症—可因虚致实—兼实证表现阴虚—常兼火亢或痰热阳虚—易夹水饮、痰湿气血不足—血瘀瘀血—兼见痰浊5．转归与预后初起——常见心气虚—心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚病久——阳虚：心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心阴血亏虚：肝肾阴虚、心肾不交阴损及阳，阳损及阴—阴阳两虚病情恶化——心阳暴脱—厥脱现代意义心神经官能症，系心神经功能失调，引起心脏血管功能紊乱所引起。病理解剖心脏本身无器质性损伤，心血管系统受神经内分泌的影响调节，其中神经系统起主导作用。高级神经中枢，通过交感和副交感神经，组成自主神经系统，调节心血关系统的正常活动，由于外来和本身内部各种因素作用，使中枢兴奋和抑制过程失调，受自主神经调节的心血管系统的活动也受影响，逐步产生心神经官能症。诊查要点一、诊断依据1．主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，，呈阵发性或持续性。2．兼症：胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。3．诱因：情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。４．脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。二、相关检查１．心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征等。２．２４小时动态心电活动，即动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。３．食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。食道心房调搏可阻断室上速，内科还可用经导管射频消融，以消融特定部位的心肌细胞。记忆融断折返环路或消融病灶。４．心室晚电位检测：判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值５．其它检查：测血压、Ｘ线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。三、病证鉴别１．惊悸与怔忡惊悸怔忡病因多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐多由久病体虚，心脏受损所病机忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱发致，无精神等因素亦可发作症状呈阵发性，时作时止，持续心悸，心中惕惕，不能自控病性实证居多虚证居多，或虚中挟实病势病情较轻病情较重2．心悸与奔豚相同点——奔豚发作时，也有心胸躁动不安奔豚——上下冲逆，发自少腹心悸——心中剧烈跳动3．心悸与卑碟卑碟——为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。”一般无促、结、代、疾、迟等脉象变化，其病因为心血不足所致心悸——以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常辨证论治一、辨证要点1．辨虚实：虚——气血阴阳亏虚；实——痰饮、淤血、火邪上逆2．辨病位：病位在心，但也可导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心。3．辨脉象变化（1）脉率快速型心悸——一息六至—数脉；一息七至—疾脉；一息八至—极脉；一息九至—脱脉；一息十至以上—浮合脉。（2）脉率过缓型心悸——一息四至—缓脉；一息三至—迟脉；一息二至—损脉；一息一至—败脉；二息一至—奇精脉（3）脉率不整型心悸——促脉—数时一止，止无定数；结脉—缓时一止，止无定数；代脉—脉来更代，几至一止，止有定数。阳盛则促——数为阳热（脉数或促，而沉细、微细，伴面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡—虚寒）阴盛则结——迟而无力为虚寒迟、结、代—多属虚寒（结：气血凝滞；代：元气虚衰，脏气衰微）４．辨病与辨证相结合明确引起原发病的诊断，以提高辨证准确性功能性心律失常致心悸——多为心率快速性心悸—多为心虚胆怯、心神动摇冠心病心悸——多为气虚血瘀；或痰瘀交阻风心病之心悸——心脉闭阻为主病毒性心肌炎心悸——毒邪外侵，内舍于心——气阴两虚，瘀阻络脉二、治疗原则虚证——补气、养血、滋阴、温阳＋养心安神实证——祛痰、化饮、清火、行瘀＋重镇安神虚实错杂——扶正祛邪兼顾注意事项：①急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；②出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。三、证治分类１．心虚胆怯证症状——心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之—惊则气乱，恐则气下，心怯神伤，心神不能自主多梦易醒，恶闻声响—心主神志，心脏功能失常，心不藏神，心神不宁食少纳呆—脾气亏虚，健运失职苔薄白，脉细略数或细弦—心胆气虚之征证机概要——气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安治法——镇惊定志，养心安神代表方——安神定志丹加减本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。方药分析人参、茯苓—益气养心—山药、白术、黄芪（党参、太子参）安神定志丹姜远志、石菖蒲、茯神—安神定志—酸枣仁、柏子仁龙齿—重镇安神—磁石、琥珀粉天冬、生地黄、熟地黄—滋阴养血五味子—收敛心气肉桂—（少许）鼓舞气血生长加减——兼心阳不振—肉桂易桂枝，加附子兼心血不足—阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁—柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅气虚夹湿—加泽泻，重用术、苓气虚夹瘀—丹参、桃仁、红花、川芎自汗—麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅临证备要——本证常因惊恐所伤，动摇心神所致，故治疗以重镇安神、益气养心为主，同时提高心理素质，避免不良精神刺激。心气不足者常有不同程度的心功能减退，可加人参皂甙片，福寿草甙片或生脉注射液、人参注射液静滴，或重用黄芪至３０克。冠心病伴心律失常（朱锡祺）：七分益气，三分活血，以党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为基本方。2．心血不足证症状——心悸气短—心脾亏虚，心血不足，血不养心失眠多梦—心失所养，神不守舍，神志动摇，不得安宁面色无华—血虚不能上荣于面头晕目眩—血虚不能上荣于脑纳呆食少，倦怠乏力，腹胀便溏—脾虚健运失司舌淡红，脉细弱—心脾气血不足之象证机概要——心血亏耗，心失所养，心神不宁治法——补血养心，益气安神代表方——归脾汤加减本方益气补血，，健脾养心，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证方解——人参、黄芪、白术、炙甘草—益气健脾—五味子当归、龙眼肉—滋阴养血—熟地黄、麦冬茯神、远志、酸枣仁—宁心安神—柏子仁、生龙牡、紫石英木香—理气醒脾，使补而不滞加减——兼阳虚（汗出肢冷）—加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉兼阴虚—加沙参、玉竹、石斛纳呆腹胀—陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金失眠多梦—加合欢皮、夜交藤、莲子心热病后期损及心阴—合生脉散备选方——炙甘草汤：炙甘草汤对顽固性过早搏动，反复出现二联率、三联率，加茯苓、泽泻，重用炙甘草至30克，可用至早搏消失一