膀胱疼痛综合症间质性膀胱炎---上海交通大学医学院精品课程

膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎杨勇首都医科大学附属北京朝阳医院间质性膀胱炎的认识历史－百年顽疾1美国医生Skene在其书《DiseasesoftheBladderandUrethrainWomen》（NewYork,WilliamWood,1887）描述了一种膀胱疾病：“一种炎症，能破坏部分或全部粘膜，并扩展至肌肉层”21907年，德国医生Nitze第一次描述了该病，“一种膀胱粘膜下炎症性疾病，患者通常有耻骨上疼痛，膀胱镜下充盈至最大时可见粘膜撕裂现象”并提出了间质性膀胱炎的疾病名称1Compbell’Urology8thpp632;2Compbell’Urology6thpp982间质性膀胱炎的认识历史－百年顽疾美国Hunner医生报道了一组8例膀胱溃疡女性患者，临床表现为尿频、尿急、夜尿次数增多伴耻骨上疼痛，此膀胱镜下的溃疡被后人命名为“Hunner氏溃疡”。有关间质性膀胱炎的Hunner氏溃疡特征曾经整整影响了间质性膀胱炎诊断长达60年直至20世纪末人们才确定Hunner’s溃疡实属罕见1Compbell’Urology8thpp632;2Compbell’Urology6thpp982间质性膀胱炎的认识历史－百年顽疾1978年WalshA.提出采用“Glomerulations”(红斑证或肾小球样出血)一词来描述间质性膀胱炎患者麻醉下水扩张后的出血表现，并指出为间质性膀胱炎特征性表现之一。同年，Messing及Stamey提出了排他性诊断1Compbell’Urology8thpp632;2Compbell’Urology6thpp982流行病学及其存在的问题没有确切而统一的诊断标准，流行病学资料差异很大NIDDK诊断标准为有创诊断方法，无法用于流行病学调查只有完好的疾病统计系统才可能获得准确的统计学资料流行病学及其存在的问题Oravisto研究（1975）诊断标准：慢性排尿症状、正常尿常规和尿培养及膀胱镜活检炎症表现收集了赫尔辛基整个城市的所有病例有完整的病例登记系统全民免费医疗联合了仅有的数家医院缺陷：并非NIDDK诊断标准结果：总发病率10.6/100,000，男:女＝1:10OravistoKJ:Epidemiologyofinterstitialcystitis.AnnChirGynaecolFenn1975;64:75–77.流行病学及其存在的问题1994，Jones及Nyberg研究问卷表调查结果：发病率501/100,000缺陷：因缺乏统一的诊断标准，单纯问卷表普查可能高估间质性膀胱炎的发病率JonesCA,NybergL:Epidemiologyofinterstitialcystitis.Urology1997;49(Suppl5A):2–9.流行病学及其存在的问题1III型前列腺炎中可能60％为间质性膀胱炎2生育妇女15％患有慢性盆底疼痛3女性不明原因慢性盆底疼痛者80～85％间质性膀胱炎4“Eviltwins”-子宫内膜异位和IC并存现象(90%)2MathiasSD.ObstetGynecol1996;87:321-327.MillerJL.Urology.1995;45:587-590.NovickiDE.Urology.1998;52:621-624.13ParsonsCL.ObstetGynecol2001;98:127-132.4ChungMK.JSLS2002;6:311-314.病因感染肥大细胞上皮通透性增加神经原性炎症自体免疫炎症尿液异常可能反映了间质性膀胱炎的病理生理进程的不同环节或可能为多病因所致或病因不明间质性膀胱炎的病理生理改变膀胱粘膜受侵害上皮层损害钾例子渗入间质内激活C纤维，释放P物质和神经多肽肥大细胞激活及组胺释放间质广泛炎症进一步损害膀胱粘膜病因？？？？ReviewsinUrology2002;4(suppl1):S16-S20.病理及其临床意义大体病理溃疡型非溃疡型病理及其临床意义显微病理非特异性炎症老年人除外广泛原位癌常规治疗疗效差时进一步明确诊断肥大细胞增多细胞增加不明显，但脱颗粒现象严重溃疡型通常伴随肥大细胞增加明显需结合临床诊断病理及其临床意义H&E染色肥大细胞染色诊断－排他性诊断临床症状与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛尿频尿急，尤其是夜尿增多，但不会出现急迫性尿失禁盆底疼痛•女性表现为尿道阴道刺痛或会阴隐痛•男性表现为外生殖器会阴等部位疼痛症状反复，进行性加重诊断－排他性诊断其他相关疾病病史泌尿生殖系感染化学性及放射性膀胱炎泌尿生殖系肿瘤泌尿系结石性传播性疾病先天性疾病所致的感染结石等可引起下尿路症状的疾病………….间质性膀胱炎的诊断指南InternationalConsultationsonInterstitialCystitis[RevUrol.2004;6(4):200-202]间质性膀胱炎的诊断指南病史典型的间质性膀胱炎症状相关疾病史必查项目间质性膀胱炎的诊断指南尿液分析及尿培养除外泌尿系感染即使存在泌尿系感染，如两次感染之间也有严重的膀胱疼痛症状，也不能除外间质性膀胱炎尿液pH值降低也可能引起膀胱疼痛综合症必查项目间质性膀胱炎的诊断指南尿细胞学检查主要用于除外泌尿上皮肿瘤，尤其是膀胱广泛原位癌（引起膀胱疼痛最常见的肿瘤）如尿细胞学检查不可靠时可以考虑采用膀胱粘膜随机活检取代必查项目间质性膀胱炎的诊断指南必查项目诊断必须的检查病史及体检尿液分析及尿培养尿细胞学检查病史及体检尿液分析及尿培养尿细胞学检查出现任何异常出现任何异常进一步检查间质性膀胱炎的诊断指南IC问卷表并不能用于间质性膀胱炎的确诊可用于间质性膀胱炎症状的综合评估用于判断治疗的疗效常用的问卷表：O’LearySanteICIndex选择性检查O’LearyMPandSantGRFowlerFJUrology1997;49(suppl5A):58-63间质性膀胱炎的诊断指南膀胱镜用于膀胱粘膜随机活检，尤其是老年人更有临床意义可发现Hunner’s溃疡可同时进行麻醉下水扩张可除外膀胱及尿道其他局部病变，如结核性膀胱炎和嗜酸性膀胱炎，尿道憩室和肿瘤等间质性膀胱炎的病理特征可能有助于治疗的选择选择性检查间质性膀胱炎的诊断指南钾离子敏感试验用于轻中度膀胱疼痛患者的诊断，确定是否为膀胱原性疼痛该试验阳性者可预测粘膜保护剂的疗效ParsonsCL.JUrol.1998;159:1862-1866.特殊病人推荐项目间质性膀胱炎的诊断指南膀胱水扩张红斑症是IC诊断的传统标准需结合临床症状可同时进行随机活检60～70％的患者术后疼痛缓解，有助于建立患者的信心，但半年有效率同安慰剂水扩张后如症状能得到一定的缓解，可为下一步治疗创造条件水扩张后即刻开始药物治疗能维持更好的疗效特殊病人推荐项目诊断性检查麻醉下水扩张•膀胱灌注生理盐水直至压力达80cmH2并保持3分钟•三个以上象限出现10个以上出血点为阳性红斑症阳性的膀胱镜下表现间质性膀胱炎的诊断指南膀胱粘膜活检可除外膀胱其他局部病变引起的膀胱疼痛等类似间质性膀胱炎的症状包括膀胱肌层在内的间质组织炎症的某些特点可能有助于治疗方法的选择疗效较差或老年人建议进行膀胱粘膜活检特殊病人推荐项目间质性膀胱炎的诊断指南尿动力学检查根据NIDDK诊断标准，充盈期膀胱测压是必须的检查之一，以了解患者的膀胱容量，即膀胱容量超过350ml或超过150ml无急迫排尿感者即可除外间质性膀胱炎。证据提示可能存在低顺应性膀胱，如IVP示膀胱容量形态呈改变或可能因膀胱病变而出现上尿路功能损害。特殊病人推荐项目诊断－排他性诊断入选标准1．或有Hunner氏溃疡，或红斑症阳性2．与膀胱充盈或尿急相关的疼痛排除标准1．清醒状态尿动力检查时，无论采用气体或液体灌注，膀胱测压容积超过350ml2．膀胱测压，在灌注速度为30～100ml/s时，气体灌注至100ml或液体灌注至150ml，仍无急迫排尿感3．充盈期膀胱测压时有期相性膀胱非随意收缩4．症状持续存在小于9个月5．无夜尿6．抗菌素、抗胆碱能药物和抗肌肉痉挛药物能使症状缓解7．清醒状态下，每天排尿次数小于8次8．3个月内确诊为细菌性膀胱炎或细菌性前列腺炎9．膀胱或输尿管下段结石10．活动性生殖器疱疹11．子宫、宫颈、阴道和尿道癌症12．尿道憩室13．环磷酰胺或其他任何化学性膀胱炎14．结核性膀胱炎15．放射性膀胱炎16．膀胱良性或恶性肿瘤17．年龄小于18岁的阴道炎NIDDK间质性膀胱炎诊断标准•适用于临床研究，便于统一诊断标准•诊断标准过于严格，60％间质性膀胱炎可能不能得到诊断•为临床医生诊断间质性膀胱炎提供了思路治疗医患沟通和患者教育保守治疗药物治疗用药途径：口服及膀胱灌注药物作用机制：消炎、止痛、膀胱粘膜保护神经调节手术治疗医患沟通和患者教育取得患者的信任，为进一步诊治提供条件让患者充分理解间质性膀胱炎的发病机制，提高患者对治疗的顺应性消除患者厌世的心理，有一个积极的人生态度治疗药物治疗膀胱粘膜受侵害上皮层损害钾例子渗入间质内激活C纤维，释放P物质和神经多肽肥大细胞激活及组胺释放间质广泛炎症进一步损害膀胱粘膜病因？？？？粘膜保护口服或灌注ELMIRON肝素透明质酸钠（西施泰）止痛及抑制炎症灌注为主RTX，辣椒辣素消炎止痛抗组胺药物阿米替林泰胃美开瑞坦治疗神经调节（Neuromodulation）国际上越来越多的临床资料显示其有效性国内曾报道4例，但长期疗效欠佳，可能与病情过重有关该方面的作用机制值得进一步深入研究杨勇.中华泌尿外科杂志.2006;27:765-767治疗外科手术Hunner’s溃疡的电切和激光消融，或部分切除术膀胱扩大术适用于尿频为主，容量减少至200ml以内，无明显憋尿痛的晚期患者术后仍有部分患者存在膀胱疼痛膀胱全切尿流改道为间质性膀胱炎的最后选择适用于疼痛严重或低顺应性膀胱（容量小于200ml）仍有少部分患者术后主诉膀胱疼痛现象间质性膀胱炎诊断流程图Compbell’Urology8thpp660尿频尿急膀胱疼痛病程=3个月1尿液分析2尿细菌学3尿细胞学4病史5体检6排尿日记血尿细胞学可疑静脉肾盂造影膀胱镜阴道炎生殖器疱疹外阴疼痛外阴前庭炎尿道憩室4,5盆腔肿瘤化疗放疗抗生素治疗无效LUTSOAB细菌性膀胱炎尿道炎细菌性前列腺炎性传播性疾病通过相应的检查发现病因并针对性治疗症状与发现的病变无关或对采取的针对治疗无效1症状消失或2疾病治愈随访所有检查均阴性膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎健康教育行为治疗饮食调整非处方镇痛药症状不耐受症状耐受随访口服药物阿米替林8周试验治疗泰胃美6个月试验治疗盐酸羟嗪8周试验治疗Elmiron6个月试验治疗注：单用或联合均可麻醉下膀胱水扩张及随机活检无Hunner抯溃疡持续治疗并随访2年以上膀胱灌注治疗DMSO联合激素，肝素和碳酸氢钠RTX透明质酸钠注：可同时联合抗组胺口服药物Hunner抯溃疡电切或激光治疗后骶神经电刺激神经调节疗效差或不能耐受膀胱全切尿流改道疗效差或不能耐受疗效佳者间质性膀胱炎治疗流程图Compbell’Urology8thpp660