2010版中国高血压指南精髓-CCB

2010版中国高血压防治指南2011年5月—2010版《中国高血压防治指南》新闻发布会卫生部疾病预防控制局高血压联盟(中国)国家心血管病中心指南目录：1.我国人群高血压流行情况2.高血压与心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群的高血压处理7.高血压防治的对策和策略8.高血压的社区防治9.继发性高血压10.指南的推广与实施主要内容•我国高血压流行病学概况•2010版中国高血压指南更新要点•CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础488.366.276.451.4112.3114.3175.5116.3050100150200城市脑血管城市心脏病农村脑血管农村心脏病1990200873%中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越城市造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)SBP115mmHg45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜600g/day16%体重指数21kg/m215%烟草12%不活动11%AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects在引发心血管疾病的主要危险因素中，血压升高是最重要的危险因素收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远发病率(%)•按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压•2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南主要内容•我国高血压流行病学情况•2010版中国高血压指南更新要点•CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础指南更新要点一：高血压定义、测量方法及诊断•高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预•血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测•诊室血压不能代表整体血压状况•反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰和夜间高血压，评价短时血压变异•观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南•明确血压水平--高血压是否存在？经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压•明确高血压的病因--鉴别高血压的继发原因（主要由上级医院承担，对无高血压家族史的年轻患者基层诊断时应考虑，提出建议）•明确高血压的危险程度查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病•明确诊断根据血压和伴随风险评估总体心血管危险诊断四部曲：四个明确分层项目高血压分级（SBP/DBP）危险因素（RF）靶器官损害（OD）临床疾患项目评估内容1级：140-159/90-992级：160-179/100-1093级：180/110•年龄≥55岁·吸烟·血脂异常·早发CVD家族史·肥胖·缺乏体力活动•左室肥厚•颈动脉增厚•肾功能受损•脑血管病•心脏病•肾脏病•周围血管病•视网膜病变•糖尿病1、危险分层评估的项目内容：高血压患者心血管风险水平分层依据血压和心血管风险水平作出诊断2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群ASCOT-BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关标准差SD变异系数CV收缩压均值独立于均值的变异性VIM卒中风险冠脉事件风险ASCOT-BPLA亚组分析表明：血压变异性增加更强预测心血管事件PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–905风险比(95%CI)风险比(95%CI)风险比(95%CI)风险比(95%CI)氨氯地平阿替洛尔432104321043210432104321043210432100102030405060708090100432101020304050607080900100IDACO:短时血压变异的预测价值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡心血管死亡心血管事件心脏事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件数(每1000人·年)事件数(每1000人·年)排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者校正后的平均收缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数HR(95%CI)Lancet2010;375:895-905CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.UK-TIA研究数据证实长时BPV与卒中风险每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点二：强调高血压治疗目标是心脑获益强调选用可以控制24h血压的长效药物2010中国高血压防治指南预防和治疗的基础：改变生活方式•改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：–戒烟–减重(及维持体重)–减少酒精过量摄入–体育锻炼–减少盐的摄入–多吃水果和蔬菜–减少饱和脂肪酸/总脂肪的摄入•对生活方式措施的长期依从性低，•降压疗效也有很大差异，•因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。唉，戒烟真难！高血压药物治疗降低心血管事件血压测值是我们估计患者事件风险和评价疗效的客观替代指标而非目的！但它对个体的评价简便有效降低血压使之达标直接针对危险因素将对群体事件风险和疗效的研究结果推论到个体很难对个体做出评价降压药物治疗的路径控制并存的危险因素2010中国高血压防治指南我们不断研制新的武器--抗高血压药物的发展利血平(1949)普奈洛尔(1965)氢氯噻嗪(1958)维拉帕米(1963)呋塞米(1964)硝苯地平(1975)哌唑嗪(1977)Losartan(1995)卡托普利(1981)氯沙坦(1995)ARBACE－Ia受体阻滞剂钙通道阻滞剂b受体阻滞剂利尿剂195019601970198019902000时间药物JNC-1（1976）28种JNC-2（1980）34种JNC-3（1984）43种JNC-4（1988）50种JNC-5（1993）63种JNC-6（1997）84种JNC-7（2003）125种氨氯地平(1990)从降压幅度/达标选药单药常规剂量可能的有效（达标）率钙离子拮抗剂40-70%血管转换酶抑制剂35-60%血管紧张素II受体拮抗剂45-64%β-受体阻滞剂30-60%利尿剂35-62%这五类降压药都可以单独或联合用于高血压的起始治疗和维持治疗2010中国高血压防治指南根据预防心血管危险因素选用降压药•降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用•这种获益是与有效药物相比较而言•其获益仅适用于某一类高血压患者•不同的降压药有不同的心血管保护作用各种降压药物的适应证之比较ACE抑制剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类)b-阻滞剂利尿剂心衰心衰心绞痛心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后收缩期高血压心肌梗死后单纯收缩期高血压(老年人)糖尿病性肾病糖尿病性肾病黑人高血压心绞痛黑人高血压蛋白尿蛋白尿LVH快速心律失常终末期肾病LVHLVH妊娠妊娠房颤房颤颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼代谢综合征代谢综合征非糖尿病性肾病ACE-I诱发的咳嗽左室功能不全颈动脉粥样硬化如何选降压药？--降压以外的作用ACE-I：对心血管的保护最全面，降压平稳ARB：极类ACE-I，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？CCB：对盐敏感/收缩期高血压有良效，联合用药1+12Diuretic：价格最低，朴实可靠，只要你不挑剔Β-blocker：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用没有最好的，只有最合适的！结婚是这样，降压药也是这样绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征/糖耐量异常妊娠利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾衰/高钾血症b-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)代谢综合征/糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病/外周动脉疾病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常/心衰钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACE抑制剂妊娠/血管神经性水肿高钾血症/双侧肾动脉狭窄血管紧张素1受体阻滞剂妊娠/高钾血症双侧肾动脉狭窄不仅要关心疗效，也要关心副作用总结：高血压治疗的三个层次第一层次：强化降压—所有人所有的高血压患者都应该接受降压治疗所有的高血压患者都要争取降压达标（高危患者的标准更严格）所有的常用降压药都是有效的、都可选用；降压比选药更重要第二层次：优化降压—某些人某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期/高危极高危）某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物）某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用）某些降压药的联合治疗方案优于其它组合第三层次：个体化降压—某个人每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素/耐受性/意愿/经济）每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找指南更新要点三：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南•普通高血压患者降至140/90mmHg以下•老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg•能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注•降压并非越快越好•对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点更强调和缓降压理念血流自动调节机制50150器官血流正常血压(60-150mmHg)慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH平均动脉压(mmHg)正常血压者MBP快速降至60mmHg(90