高血压急症的处理原则及策略(内科晨读)

徐原宁主治医师心内科2发病多◦2013年我国高血压人数已达3.3亿◦约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症◦高血压急症的发病率约为300万患者/年危害大◦发病急，预后差◦严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%◦是疾病致残的首位疾病◦临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准3高血压急症◦指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）◦伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症◦指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。4短时间内血压急剧升高◦SBP180~220mmHg◦DBP120~140mmHg常见伴随症状◦头痛◦眩晕◦烦躁◦恶心呕吐◦心悸◦气急◦视力模糊0204060801001201401601802001脑血管意外◦脑梗死◦脑出血◦蛛网膜下腔出血高血压脑病◦剧烈头痛、恶心及呕吐◦可出现神经精神症状先兆子痫和子痫◦妊高征基础◦头痛、头晕、视物模糊、抽搐眼底改变◦眼底检查出现视乳头水肿◦视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀、呼吸困难肺部啰音、心脏杂音、扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的不对称或消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高对高血压急症的进一步理解：1.收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症2.并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症3.血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者6询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症7病史◦寻找血压异常升高的诱因◦日常高血压药物治疗和血压控制情况注意用药的依从性◦明确有无非处方药物用药史◦心脑血管危险因素◦评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心绞痛、心肌梗死，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿、充血性心衰、不典型心绞痛）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）血压异常升高的常见诱因：◦停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）◦急性尿潴留◦急慢性疼痛◦服用拟交感毒性药品可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命◦惊恐发作◦服用限制降压治疗效果的药物非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂8体格检查◦准确测量血压选择合适的袖带、采用正确的方法◦仔细检查心血管系统、神经系统，了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律、下肢水肿等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等◦评估有无继发性高血压9实验室检查◦常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）◦依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析◦必要时超声心动图CT、MRI10高血压急症危险程度评估要点：◦基础血压值脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大◦急性血压升高的速度和持续时间血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小◦影响短期预后的脏器受损的表现肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等11喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肌酐进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－++++++++++++13及时准确评估病情风险，查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制节奏和目标◦高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损急性期的后续管理◦去除可纠正原因或诱因◦定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害14迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗◦卧床休息◦吸氧◦监测生命体征◦维持水、电解质、酸碱平衡◦防治并发症等15降压治疗第一目标：◦依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度◦目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%◦重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死◦特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标：◦在达到第一目标后，应放慢降压速度◦加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度◦在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标：◦若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平162～6h内将血压降至约160/100～110mmHg心衰主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压24～48h逐步降低血压达到正常水平血压监测2～3天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠ACS17迅速降压◦选择适宜有效的降压药物◦静脉给药（注射泵或静脉滴注）◦无创性血压监测或测量血压◦情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压◦降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压—药物选择◦起效迅速◦短时间内达到最大作用◦作用持续时间短◦停药后作用消失较快◦不良反应◦心率、心输出量和脑血流量影响小降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物以静脉给药为主，1小时内将SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗2122“无害原则”，避免血流灌注不足不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）-颅内压（↑）＞70mmHg应用降血压药物的原则◦有效持久降压◦不至于影响脑的血流量23一般不予降压治疗降压治疗：◦当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg◦或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等◦或准备血管内溶栓者，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg◦24小时内平均动脉压下降不超过10-15%药物选择：◦微输液泵静注拉贝洛尔、尼卡地平和拉贝洛尔或者硝普钠◦舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用◦急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础24目的：保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血需降压治疗：◦收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg◦如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg有颅内高压，继续降压过程中务必保证脑灌注压≥60mmHg没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）◦降压过程中严密监测血压，5分钟测量一次药物选择：◦尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压◦α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用◦必要时应用硝普钠25主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则◦保证脏器足够灌注◦30~60分钟内收缩压降至100mmHg左右或组织灌注能耐受的最低水平◦心率维持60~75次/min降压药物选择：◦硝普钠或尼卡地平静脉点滴◦联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）26急性心力衰竭分：收缩功能不全心衰及舒张功能不全心衰收缩功能不全急性心衰的药物选择：◦硝酸酯类药物◦硝普钠◦尼卡地平◦呋塞米舒张功能不全急性心衰的药物选择：◦β受体阻滞剂◦非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米◦硝酸酯类◦呋塞米1小时内将血压控制正常或收缩压下降10~15%27治疗目标◦降低血压◦减少心肌耗氧量◦改善预后治疗药物◦首选硝酸酯类药物，可早期联合用药◦尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果◦拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能◦ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂原发病的治疗血压控制目标：◦SBP下降10~15%◦ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下28儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因：突然停用降压药物注意：◦应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高治疗药物：◦尼卡地平◦非诺多泮联合苯二氮卓类药物◦乌拉地尔◦酚妥拉明29去除诱因◦焦虑◦低氧血症◦高碳酸血症◦低血糖等◦急性尿潴留◦急慢性疼痛等不应急于药物降压，加强动脉血压监测尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗ICU中的血压急性升高子痫：妊娠高血压综合征的孕妇发生抽搐轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿重度先兆子痫：血压≥160/110mmHg，蛋白尿≥3g/24h，伴头痛、视物模糊、恶心、呕吐、眼底渗出，可伴心衰或肺水肿血压超过160/110mmHg积极降压：◦拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平◦硫酸镁◦慎用利尿剂降压目标：DBP将至90~100mmHg疾病种类降压目标主动脉夹层30min内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min高血压脑病160~180/100~1l0mmHg。给药开始1h内将DBP降低20%~25%。不能大于50%，防止脑出血脑血管意外缺血性脑卒中BP应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血脑梗死一般不积极降压。除非BP200/130mmHg，24h内下降25%（临床上一般15%），DBP120mmHg出血性脑卒中DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，在6~12h内逐渐降压，不大于25%；蛛网膜下腔出血SBP131~158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血急性心力衰竭应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降10～15%，但应保持≥90mmHg。对体液量过剩合并使用利尿剂急性冠状动脉综合症SBP下降10%～15%，对ST段抬高心梗患者，溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下子痫DBP降至90~100mmHg儿茶酚胺危象应在1h内将BP降至正常。ICUBP急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测33高血压急症与高血压亚急症区别完成三项评估（接触病人后）◦确定血压水平及危险因素◦判断高血压的原因◦寻找靶器官损害以及相关的临床情况关注三个重点◦基础血压值◦急性血压升高的速度和持续时间◦影响短期预后的脏器受损的表现尽快控制血压◦迅速与平稳◦计划性降压降压三目标治疗个体化