高血压急症的识别与救治

高血压急症/亚急症的识别与救治第三军医大学西南医院急救医学教研室/急救部副主任、教授、MD尹昌林2高血压急症是急诊及各科室常见的临床现象，是一种危及生命的紧急状态。文献报道，高血压急症的发病率约为l～2／百万患者年，且在发展中国家更为常见。目前我国有高血压患者约1．6亿，其中，约1%～2%的高血压患者会发生高血压急症。3高血压急症发病急，预后差如未经及时救治，部分严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%4急诊高血压主要涵盖以下几个概念：高血压急症(Hypertensiveemergencies)高血压亚急症(Hypertensiveurgency)高血压危象(Hypertensioncrisis)高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。高血压脑病：高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调解范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合征。恶性高血压：指动脉血压严重升高(舒张压通常140mmHg，但不是必须)，伴血管损害，包括视网膜出血、渗出和／或视乳头水肿。如无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。5定义高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴发靶器官损害通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高可能原因。靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键6特殊情况收缩压220mmHg舒张压140mmHg无论有无靶器官损害，均视为高血压急症长期血压升高，已靶器官损害（如肺水肿、主动脉夹层、心梗或脑血管意外等）BP210/120mmHg，也视为高血压急症妊娠期妇女或急性肾小球肾炎患者、儿童，急症的血压升高不显著，也视为高血压急症7靶器官损害临床表现脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐出现精神症状充血性心力衰竭胸痛、呼吸困难、肺部啰音、咳粉红色泡沫痰8靶器官损害临床表现急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失影像学检查9靶器官损害临床表现眼底改变视网膜出血和渗出眼底检查出现视乳头水肿急性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高10靶器官损害临床表现先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊11非靶器官损害临床表现植物神经功能失调面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有脏器的受损。12及时准确评估病情风险，查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制有节奏和目标急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损治疗基本原则13评估14评估1516降压目标降压治疗第一目标：30-60min降至安全水平依据基础血压水平、合并的靶器官损害程度0.5-1小时内平均动脉压下降不超过25%重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死17降压目标降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平18注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因口服给药起效慢且不易调整，通常静脉给药禁止舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用加强一般治疗卧床休息、吸氧、监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症高血压亚急症治疗基本原则初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数周内将血压逐渐控制注意事项安静、休息，监测血压以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药物1920急性缺血性脑卒中一般不积极降压治疗降压治疗当收缩压＞220/130mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等目标：24h内下降25%药物：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔21急性出血性脑卒中目标：180/130mmHg药物：可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI必要时应用硝普钠α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用由于血管痉挛引起的缺血风险很高，使用尼卡地平和尼莫地平等防止血管痉挛以减少脑缺血的发生主动脉夹层目标:30min内，收缩压降至100mmHg左右（90-110/60-70mmHg）心率60-75次/min药物：硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔联合应用β受体阻滞剂以降低心率、抑制心肌收缩力尼卡地平+艾司洛尔，硝普钠+艾司洛尔高血压脑病目标168-180/100-110mmHg1h内将SBP降低20%-25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg药物：尼卡地平、拉贝洛尔、非诺多泮硝普钠可引起颅内压增高、影响脑血流灌注，使用时应特别慎重。2324急性心力衰竭目标：应在1h内将血压降至正常范围，但应保持SBP90mmHg或下降10-15%药物：收缩压＞100mmHg者，血管扩张剂收缩压90-100mmHg者，正性肌力药和血管扩张剂收缩压＜90mmHg者，首先明确有无血容量的不足硝普钠、硝酸酯类药物、艾司洛尔+硝酸甘油、利尿剂25急性冠状动脉综合征目标ST段抬高溶栓前BP160/110mmHg非ST段抬高无糖尿病BP140/90mmHg糖尿病BP130/80mmHg药物首选硝酸酯类药物尼卡地平、艾司洛尔、ACEI肾功能不全目标：24h内缓慢将BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超过25%药物降压药物首选袢利尿剂，拉贝洛尔、尼卡地平应选择不影响肾脏功能的降压药物2627围手术期血压升高目标血压下降不超过平均动脉压的20%，术前血压应控制在180/110mmHg以下药物尼卡地平、乌拉地尔术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，硝苯地平、ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压ACEI和利尿剂对于术后高血压也常常无效，可能使肾功能恶化28儿茶酚胺危象儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因：突然停用降压药物药物：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高29老年人高血压急症降压标准收缩压目标为降至150mmHg以下如能耐受，还可进一步降低药物：硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔30妊娠高血压急症同时关注母亲和胎儿的安全目标：对于伴或不伴蛋白尿或者合并靶器官损伤的高血压孕妇，BP低限为140/90mmHg当SBP≥150mmHg或者DBP≥90mmHg时推荐药物治疗当SBP≥170mmHg或者DBP≥110mmHg则应紧急降压，以防发生卒中及子痫31妊娠高血压急症三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐药物：常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。镇静剂可选用地西泮硝普钠剂量：0.5-10μg/kg/min起效时间：即刻不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗、有氰化物中毒风险。适应症：适用于大多数的高血压急症，尤其是合并心衰的患者禁忌症：高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血患者恶性高血压、急性肾功能衰竭、肾移植性高血压甲状腺功能减退和孕妇慎用或禁用。尼卡地平剂量：0.5-6μg/kg/min起效时间：5-10min不良反应：心动过速、头痛、潮红适应症：适用于绝大多数高血压急症患者；急性高血压伴基底动脉供血不足者，也适用于二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量患者。禁忌症：对急性心肌梗死、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者、颅内高压或脑水肿等患者禁用或慎用。乌拉地尔剂量：10-50mg静推最初1-2min内，2mg/min，维持9mg/h起效时间：5min不良反应：头晕，恶心，疲倦适应症：适用于大多数高血压急症,尤其伴高血压脑病,急性左心衰竭、主动脉夹层的患者禁忌症：主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者禁用。艾司洛尔剂量：负荷量：250-500μg/kg/min维持量：50-100μg/kg/min起效时间：1-2min不良反应：低血压，恶心适应症：适用于高血压脑病等大多数临床类型的高血压急症禁忌症：合并心力衰竭肺水肿的高血压急症患者；对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者慎用或禁用。