高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范吉林省疾病预防控制中心慢病所2011.04.26主要内容服务对象服务内容服务流程服务要求考核评估一、服务对象辖区内35岁及以上高血压患者.肾脏疾病肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing综合征）药物原因（长期服用避孕药）原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95%分类：常见的继发性高血压肾脏病原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤药物引起的高血压大动脉疾病肾动脉狭窄妊娠高血压二、服务内容高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者年度健康检查1、高血压筛查与确诊1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,非同日3次三次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压一般间隔1-2周2周内主动随访收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰围男≥90cm，女≥85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。高危人群建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。2、高血压患者随访高血压的转诊测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊对初诊的高血压患者1.合并严重的临床情况或靶器官损害2.患者年轻且血压水平在3级3.妊娠或哺乳期妇女4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者7.血钾偏低，补钾后效果不明显者8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者9.因诊断需要到上级医院进一步检查10.其他难以处理的情况转诊在社区管理的高血压患者1.规律服用药物2—3个月效果不满意2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制3.血压波动很大，临床处理困难者4.出现急性并发症5.新的严重的临床情况或靶器官损害6.重度高血压的患者7.服药后出现不能解释或处理的不良反应8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女10.其他难以处理的情况转诊质高血压患者的健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程、（一）高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（二）、高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求（1）（一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。四、服务要求（2）（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。四、服务要求（3）（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（1）高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数／年内辖区内高血压患病总人数＊100%。辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）（我省2002年高血压患病率22%，09年全国高血压患病率24－25%）五、考核指标（2）高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。高血压患者随访服务记录表六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。六、高血压患者随访服务记录表（填写说明）4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。控制高血压是防治心脑血管病的关健；科学的管理既可实现治疗高血压的目标；高血压是可以控制的!分层分级管理一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次表1血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：⑴、本表摘自《中国高血压防治指南》2009年基层版；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年指南基层版）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中5高2009年基层指南简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3-6个月后仍≥140/90即开始可随访1-3个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一