践行指南,实现个体化治疗--从指南看血脂血压的综合管理

践行指南，实现个体化治疗-从指南看血脂血压的综合管理动脉粥样硬化的形成LDL进入内皮下LDL被氧化成ox-LDL巨噬细胞吞噬ox-LDL后变为泡沫细胞泡沫细胞0x-LDL巨噬细胞泡沫细胞增多形成脂质池平滑肌细胞迁移形成纤维帽斑块破裂动脉粥样斑块形成过程动脉粥样硬化的临床后果AmericanHeartAssociation,2000.心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死冠心病CHD脑血管病CVA外周血管病PAD卒中短暂性脑缺血发作TIA间歇性跛行PeripheralArterialDisease动脉粥样硬化的临床后果冠脉造影：左前降支狭窄头颅CT：梗塞低密度灶下肢血管病重视达标－不同危险度药物治疗开始值和达标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性5%高于目标值TC≥6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)TC≤6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≤4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危险性5%-10%高于目标值TC≥6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)TC≤5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C≤3.37mmol/l(130mg/dl高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%高于目标值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≤2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目标值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)TC≤3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C≤2.07mmol/l(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。2011ESC/EAS血脂异常管理指南发表2011ESC/EAC指南重新定义极高危患者极高危患者包括：确诊的CVD、2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官损伤、中重度CKD或SCORE评分10%EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818面对就诊的高危/极高危患者医生责任重大我们手中的利器：AAspirin、ACEIBΒ-blocker、BloodpressurecontrolCCholesterollowering、CigarettequittingDDiet、DiabetescontrolEExercise、Education对特定的高危/极高危人群更需要深入思考我们经常思考的几个问题：■稳定型冠心病患者他汀治疗的目的与策略？■老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？一，稳定型冠心病患者他汀治疗的目的与策略？2011ESC/EAS指南：极高危人群LDL-C目标值为：70mg/dL和/或LDL-C下降50%危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分10%1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE10%2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE5%3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ESC/EAS,2011大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗患者类型LDL-C水平70mg/dL1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L190mg/dL4.9mmol/LCHD人群生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均应启动他汀治疗稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛(SAP,n=113)检测手段：IVUS患者(%)69%31%20%6%Circulation2004;110:928-933稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。他汀治疗的目的：稳定斑块，降低事件AmJCardiol2006;98[suppl]:26P–33P正常动脉稳定斑块易损斑块×稳定斑块是冠心病的重要治疗目标哈佛大学附属布莱根医院心内科主任PeterLibby教授×GAIN：常规剂量立普妥（平均32.5mg/日）有效稳定冠脉斑块斑块高回声指数变化百分比(%)立普妥组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50SchartleM,Circulation.2001;104:387-392.斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。随机对照多中心研究，入选131名患者，随机给予立普妥10-80mg(平均32.5mg)或常规治疗，随访1年。使用IVUS评估斑块进展和稳定性。ESTABLISH：常规剂量阿托伐他汀（20mg/日）有效逆转冠脉斑块P＜0.0001立普妥组n=24-13.1与基线比显著逆转P＜0.0001常规治疗组n=24与基线比显著进展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆转斑块体积变化百分比（%）进展OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-1068入选48名ACS-PCI术后患者，随机给予立普妥20mg/日或常规治疗，随访6个月，使用IVUS评估非PCI节段的斑块体积。Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极vs.常规他汀vs.对照所有研究最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平包括PROVEIT/TNT/IDEAL/A-to-Z和SEARCH研究立普妥唯一拥有冠心病适应症，支持冠心病患者坚持他汀治疗小结：他汀在CHD患者的治疗目的与策略新指南将CHD患者定义为极高危，治疗目标为稳定逆转斑块，降低事件CHD患者应将LDL-C降到70mg/dl以下，降脂幅度达到50%以上阿托伐他汀既往研究支持CHD患者抗动脉粥样硬化治疗，在中国唯一获批有CHD适应症，是中国可用剂量范围内降脂幅度最大的他汀二，老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？65岁以上老年患者中，高危患者显著增多美国1997~2000年679,299例病人资料英国1998~2001年787,039例病人资料高危病人（%）45-6465-6970-7475-7980+年龄（岁）100806040200*高危=CHD史,脑卒中或TIA,周围血管病,糖尿病,高血压DataSource:DecisionSciencesGlobalOutcomesResearch老年高危患者他汀治疗，顾虑什么？疗效？安全性？回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当JaneArmitageetal.Lancet，2007虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使80岁的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。1985-2006年发表的与他汀治疗相关的众多文献老年患者不可回避的问题：年龄相关的肾功能减退•一般人群:每增加10岁，减少约10mL/min/1.73m21•CHD患者:–2年减少4.2mL/min2–4年减少5.0mL/min3–5年减少6.7mL/min/1.73m24•ALLHAT研究中，心血管高危患者即使血压控制良好，4年中eGFR仍降低2.9-7.6mL/min/1.73m251.NKFPrimeronKidneyDiseases.2nded.,19982.KorenMJ,etal.JAmCollCardiol.2005;45(suppl):391A3.AthyrosVG,etal.JClinPathol.2004;57:728-344.CollinsR,etal.Lancet.2003;361:2005-165.ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-97TNT阿托伐他汀显著改善冠心病患者的肾功能MDRD评估法(mL/min/1.73m2)Cockcroft-Gault公式评估(mL/min)eGFRP0.0001与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义(P0.0001)(5.6%)(8.4%)P0.0001(1.2%)(3.3%)与基线相比的变化（mL/min)02468Datasource：DavidWaters‘lecture02468阿托伐他汀10mg(n=3977)阿托伐他汀80mg(n=3988)估算肾小球滤过率(eGFR)的平均增长用法用量：肾脏疾病无需调整剂量禁忌症：无肾脏禁忌症提示立普妥•用法用量：重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量•不良反应：在接受本品的患者中观察到蛋白尿（试纸法检测），……不到1%的患者在10mg和20mg治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至++或更多，在接受40mg治疗的患者中，这个比例约为3%•禁忌：严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率30ml/min）•注意事项：在高剂量特别是40mg的患者中，观察到蛋白尿（试纸法）•药代动力学：10%经肾脏排泄，与健康志愿者相比，严重肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）患者的血药浓度增加3倍瑞舒伐他汀(肾脏安全提示信息有5点)他汀肾脏安全性存在异质性大量证据证实：阿托伐他汀肌肉安全性良好肌痛肌炎横纹肌溶解4%00•仅1例患者CK升高10×ULN，且不伴肌肉症状对44项阿托伐他汀高质量研究，共16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92:670–676最新FDA不良事件报告提示：阿托伐他汀显示良好的安全性PRRSakaedaT,etal.PLoSONE2011;6(12):e28124.doi:10.1371/journal.pone.0028124•瑞舒伐他汀与肌痛强相关•辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关•除不良事件报告率比例（PRR）外，其他评估指标（POR、IC值、EBGM）均显示了一致结果瑞舒伐他汀与肌肉不良事件强相关Alsheikh-AliAA,etal.Circulation.2005;111:3051-3057.主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀与瑞舒伐他汀相比P0.001FDA不良事件报告：立普妥®安全性良好主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥®与瑞舒伐他汀相比P0.001老年高危患者仍需谨慎，选择更安全的他汀•无剂量相关的肌肉副作用；•肾功能不全患者无需调整剂量；阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀√√×××1.Prescribinginfo