《卒中后认知障碍管理专家共识》解读

1主要内容PSCI共识背景介绍PSCI概念PSCI的危险因素和流行病学PSCI的筛查和诊断PSCI的干预2卒中严重危害人类健康•脑血管疾病是全球第二大死因1，其中卒中是单病种致残率最高的疾病2；据调查2005年因卒中死亡人数达570万，预计2015年650万，2030年780万331.SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.2.2015中国卒中一级预防指导规范3.StrongK,etal.LancetNeurol.2007Feb;6(2):182-7.57065078002004006008001000200520152030全球卒中所致死亡趋势（万人）2030年因卒中死亡人数达780万中国卒中发生率是全世界最高的国家之一1.FeiginVL,etal.Lancet.2014Jan18;383(9913):245-54.中国卒中发生率是全世界最高的国家之一与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵1患病率（2010）336.3/10万人14卒中与认知功能障碍的发生显著相关1.ShaikMA,etal.JAmMedDirAssoc.2016Apr1;17(4):343-7.•本研究于新加坡2个初级卫生保健中心进行，对1082名受试者（≥60岁）的社会人口统计学特征风险进行评估并评估AD8评分，309例受试者同意进一步认知评估，并评估血管危险因素与认知障碍的关系1认知功能障碍与年龄（70岁）、卒中史（OR=2.65，95％CI，1.0～7.08，P=0.041）等显著相关5β-系数年龄糖尿病卒中史性别个人认知抱怨危险分数卒中使认知功能障碍和痴呆发生的时间提前10年•一项意大利社区人群的研究，涉及7930位61岁以上（平均年龄72.6岁）的老年人，调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害的影响161.DeRonchiD,etal.DementGeriatrCognDisord.2007;24(4):266-73.认知功能受损伴卒中史认知功能受损不伴卒中史痴呆伴卒中史痴呆不伴卒中史流行病学PSCI患者的生活质量下降PSCI躯体功能下降社会功能受损/下降心理健康受损工作能力下降残疾PSCI给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视卒中后认知障碍管理专家共识PSCI成为当前国际卒中研究和干预的热点2015年Hachinski教授在2015年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分12016年2016年的国际卒中会议提出了需将认知障碍和卒中干预策略进行整合的理念12016年2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布了《成人卒中康复指南》，建议所有卒中患者出院前进行认知障碍筛查（1级推荐）21.卒中后认知障碍管理专家共识2.WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.82016AHA/ASA成人卒中康复指南：推荐卒中后的认知障碍筛查WinsteinCJ,etal.Stroke.2016May4.pii:STR.0000000000000098.•2016年5月4日，美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)联合发布的成人卒中康复指南，推荐所有卒中患者出院前应筛查认知障碍（I级推荐，B级证据）2016AHA/ASA成人卒中康复指南中国《卒中后认知障碍管理专家共识》制定目的10•为进一步提升临床中对PSCI的重视，更有效的指导医生对PSCI进行合理诊治，从而提高卒中患者的生活质量和生存时间，综合管理卒中患者，特邀多位中国卒中和认知领域专家共同撰写《卒中后认知障碍管理专家共识》卒中后认知障碍管理专家共识PSCI：Post-strokecognitiveimpairment，卒中后认知障碍专家组成员的构成王拥军董强罗本燕郭起浩徐运徐群徐安定管阳太何俐王柠张杰文贾建军彭丹涛徐浚魏文石王伊龙刘丽萍11《卒中后认知障碍管理专家共识》成员的构成《卒中后认知障碍管理专家共识》的内容组成12卒中后认知障碍的概念卒中后认知障碍的危险因素和流行病学卒中后认知障碍的筛查和诊断卒中后认知障碍的干预1Part2Part3Part4Part卒中后认知障碍管理专家共识主要内容PSCI共识背景介绍PSCI概念PSCI的危险因素和流行病学PSCI的筛查和诊断PSCI的干预13卒中后认知障碍概念•卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件发生以后6个月内出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性•根据认知障碍的严重程度，可分为PSCINDPSD卒中后认知障碍非痴呆卒中后痴呆卒中后认知障碍管理专家共识PSCIPSCI非痴呆（Post-strokecognitiveimpairmentnodementia，PSCI-ND）、卒中后痴呆（Poststrokedementia，PSD）与血管性认知障碍（VCI）概念的比较卒中后认知障碍管理专家共识VCIPSCI卒中事件后6个月内出现的认知障碍，是VCI的一种有卒中事件的亚型VCIND:非痴呆性血管性认知障碍VaD:血管性痴呆MD：混合型痴呆AD：阿尔茨海默病VCI：血管性认知障碍卒中后认知功能障碍的发病模式•PSCI根据卒中与认知功能障碍发生的时间轴关系，可分为五种类型：静态型进展型反复卒中加重伴痴呆进展卒中前进展性卒中后痴呆与卒中无关卒中认知障碍RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.＞3个月病程时间轴卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中PSCI病程•脑血管疾病使大脑处于危险，在缺血性卒中后进展为MCI或痴呆，也可以使MCI者恶化而为PSDAl-QazzazNK,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Sep9;10:1677-91.大脑处于危险脑血管病MCI中度痴呆重度痴呆卒中认知功能完整VaDADMD不同类型痴呆痴呆前期阶段痴呆阶段MCI:Mildcognitionimpairment轻度认知功能障碍MD:混合型痴呆主要内容PSCI共识背景介绍PSCI概念PSCI的危险因素和流行病学PSCI的筛查和诊断PSCI的干预18卒中后认知障碍的危险因素不可干预的因素可干预的因素•年龄•性别与种族•遗传因素•教育•高血压•Ⅱ型糖尿病•心肌梗死•充血性心力衰竭•房颤•卒中病史•肥胖、代谢综合征•生活方式：吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等卒中后认知障碍管理专家共识卒中后认知功能障碍的发病率高•卒中后认知障碍发生在20%-80%，其差异主要来源于国家、人种及诊断标准的不同220不同地区卒中后痴呆的发生率1.Al-QazzazNK,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Sep9;10:1677-91.2.SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.afterstroke美国卒中后3个月发病率31%荷兰：卒中后1个月的发病率82%印度：20%每年长沙：卒中后3个月的发病率41.8%中国香港：卒中后3个月的发病率21.8%韩国：卒中后3个月的发病率69.8%澳大利亚：卒中后3或6个月的发病率58%新加坡：卒中后3个月的发病率44%加勒比:卒中后5年发病率为58.9%法国：卒中后3个月的发病率47.3%挪威：卒中后1年的发病率57%英国:卒中后3个月的发病率24%瑞典:卒中后1个月的发病率39%重庆：卒中后3个月的发病率37.1%中国最新数据：PSCI总患病率高达80%1.QuY,etal.PLoSOne.2015;10(4):e0122864.•一项以北京、上海2个社区人群为基础的中国横断面研究，纳入599例卒中患者，采用MoCA（MontrealCognitiveAssessment，蒙特利尔认知评估量表）、MMSE（Mini-MentalStateExamination，简易精神状态检查量表）等评分量表对患者的认知功能进行评估1PSCI总患病率80.97%PSCI-ND患病率49.91%PSD患病率32.05%中国人群PSCI的患病率注：卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）至卒中后痴呆（PSD）21PSCI显著影响患者的日常生活质量22一项韩国研究，纳入首尔大学医院1528例卒中预防门诊患者，在586例卒中患者中筛选出70例PSD患者和126例PSCI-ND患者，将942例非卒中患者中的222例纳入对照组，采用EQ-5D(欧洲五维健康量表)量表评估PSCI对生活质量的影响10.960.860.6100.20.40.60.811.2对照组PSCI-NDPSDEQ-5D评分*PSCI-NDvs.对照组P0.001*PSDvs.对照组P0.0011.ParkJH,etal.JStroke.2013Jan;15(1):49-56.PSCI显著增加卒中患者的死亡风险397501020304050607080PSDPSCIND5080102030405060PSDPSCIND•PSD患者的5年生存率仅为39%，而PSCIND患者的5年生存率为75%1•PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%2PSCI患者5年生存率（%）PSCI患者1.5年病死率（%）1.卒中后认知障碍管理专家共识2.曲艳吉等.中华老年心脑血管病杂志.2013;15(12):1294-1301.23卒中后认知障碍现状引人担忧•据最新数据，中国40岁以上人群的卒中的患病率达2%，中国也是世界上卒中发病率最高的国家之一•卒中极易导致认知功能障碍，从而严重影响患者的生活质量及生存时间241.中国卒中发生率高且严重危害人类健康2.卒中与认知障碍的发生与发展显著相关3.国内外PSCI的总患病率高4.PSCI认知障碍的危害大，危险因素多卒中后认知障碍管理专家共识主要内容PSCI共识背景介绍PSCI概念PSCI的危险因素和流行病学PSCI的筛查和诊断PSCI的干预25PSCI的筛查原则26卒中后认知障碍管理专家共识个体化选择评估工具识别PSCI高危人群筛查原则在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能的下降的卒中患者根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择•推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估PSCI筛查流程图27卒中后认知障碍管理专家共识常用认知评估量表28•AD8：早期痴呆的简单敏感的筛查工具•mini-Cog：极简短的认知筛查工具•NINDS-CSN5分钟测验：可鉴别被试者有无卒中史•六分法：常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于PSCI的划界分3-5分钟•MMSE：国内外应用最广的认知筛查量表•MoCA：对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高5-20分钟20-60分钟•NINDS-CSN（完整版）：国内并无音韵流畅性测验对应版本卒中后认知障碍管理专家共识常用非认知评估量表29常用非认知评估量表日常生活能力量表(ADL，ActivityofDailyLiving)神经精神症状问卷(NPI，NeuropsychiatricInventory)汉密顿抑郁量表(HAMD，HamiltonDepressionScale)•ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表•是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估•临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表卒中后认知障碍管理专家共识评估工具的选择30目前尚不推荐任何一个评估测验作为普适性的工具，应该根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的选择评估卒中后认知障碍管理专家共识认知评估注意事项31•需接受该量表专业培训•目前PSCI研究通常采用脑卒中后每3个月作为认知评估时间•2016AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I级推荐）•认