椎管内麻醉并发症

椎管内麻醉并发症㈠椎管内麻醉并发症•一、椎管内神经阻滞相关并发症•二、药物毒性相关并发症•三、穿刺与置管相关并发症一、椎管内神经阻滞相关并发症•1心血管系统并发症•2呼吸系统并发症•3全脊髓麻醉•4异常广泛的神经阻滞•5恶心呕吐•6尿潴留1心血管系统并发症•⑴临床表现：低血压和心动过缓•低血压定义：•收缩压低于90mmHg；•收缩压（或平均动脉压）下降超过基础压的30%；•低血压发生率：8%~33%•心动过缓定义：心率低于50次/分，发生率2%~13%。•严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内麻醉的严重并发症。1心血管系统并发症•⑵低血压和心动过缓的发生机制•①交感神经阻滞导致体循环血管阻力降低和回心血量减少（基本原因）；•②神经阻滞后血流再分布，心室充盈不足，（反射性）引起副交感神经活性增强和交感神经活性减弱；•③T4以上高平面阻滞，阻断心脏交感神经纤维，削弱心脏代偿功能；•④其他：局麻药的心肌负性肌力作用，肾上腺素的β2扩血管作用等；1心血管系统并发症•⑶引起心血管系统并发症的危险因素•①低血压的危险因素•A广泛的阻滞平面•B原有低血容量•C原有心血管代偿功能不足、心动过缓、肥胖、老年；•D术前合并抗高血压药或丙嗪类药物；•E突然变动体位可发生严重低血压、心动过缓甚至心跳骤停•F椎管内麻醉与全身麻醉联合应用1心血管系统并发症•⑶引起心血管系统并发症的危险因素•②心动过缓的危险因素•A广泛的阻滞平面•B应用β受体阻滞剂•C原有心动过缓或传导阻滞•③心搏骤停的危险因素•A脊麻心搏骤停发生率明显高于硬膜外麻•B进行性心动过缓•C老年人•D髋关节手术1心血管系统并发症•⑷心血管系统并发症的预防•①控制阻滞平面；纠正低血容量；必要时头低脚高或下肢抬高；•②剖腹产常规左倾30度体位•③椎管内麻醉前建立通畅的液体通道并适当补液1心血管系统并发症•⑸心血管系统并发症的处理•①一般措施：吸氧、加快输液、抬高下肢•②中重度或进展迅速的低血压，静注适量笨肾、去甲肾、麻黄碱•③严重心动过缓，静注阿托品•④同时出现严重低血压和心动过缓，静注适量麻黄碱或多巴胺，如无反应立即静注小量肾上腺素•⑤一旦发生心跳骤停立即心肺复苏椎管内麻醉并发症㈡•2呼吸系统并发症⑴临床表现：呼吸抑制或呼吸停止，罕见•呼吸停止多因全脊髓麻醉或广泛硬膜外麻醉时，局麻药直接作用于延髓呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引起•呼吸抑制与阻滞平面（运动神经）、镇静药、镇痛药的应用有关⑵危险因素①术前呼吸功能不全②高平面阻滞、高浓度局麻药③镇痛、镇静药的复合应用④镇痛、镇静药与椎管内麻醉联合应用2呼吸系统并发症•⑶呼吸系统并发症的预防•选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高。•辅助应用镇痛镇静药要注意速度和剂量，要循序渐进，不要急于求成，用药后密切观察呼吸（什么指标？）•⑷呼吸系统并发症的处理•吸氧、面罩辅助呼吸、气管插管3全脊髓麻醉⑴定义：硬膜外阻滞的药物误入蛛网膜下腔⑵临床表现：意识、瞳孔、呼吸、血压、心跳等的变化⑶预防：①正确操作：注药前回抽②先给实验量并观察5分钟以上③硬膜外穿破则改麻醉或监测下分次给药⑷处理：人工气道、快速输液、升压药4异常广泛的神经阻滞•⑴定义：常规硬膜外阻滞剂量下出现广泛的的脊神经阻滞现象•⑵临床表现：注药后10~15分出现广泛神经阻滞，并伴严重呼吸循环抑制•⑶原因：①硬膜外导管插入硬膜下间隙•②病理生理因素：妊娠、巨大肿块、椎管狭窄等使潜在硬膜外间隙容积减少。174异常广泛的神经阻滞•⑷预防：①采用实验剂量•②对有上述病理生理因素的患者减少用药量。•⑸处理：同全脊髓麻醉•5恶心呕吐•脊麻发生率13~42%，女性多于男性，年轻女性更明显。•⑴诱因：①血压下降致脑供血减少，呕吐中心兴奋；②迷走神经兴奋，胃肠蠕动增强；③手术牵拉内脏；•⑵危险因素：阻滞平面过广；低血压；阿片类药；有晕动病史；5恶心呕吐⑶处理：①吸氧；②头转向对侧；③检查麻醉平面和血压；④暂停手术；⑤止吐药：氟哌利多、胃复安、格拉司琼6尿潴留⑴原因：①支配膀胱的交感、副交感神经麻痹②阿片类药物③患者不习惯卧位排尿6尿潴留•⑵危险因素•①长效局麻药的椎管内麻醉•②腰骶神经丛分布区的手术•③输液过多•④阿片类药物•⑶处理•①对未上尿管的患者，尽量不用长效局麻药•②尽可能控制输液•③术后6~8小时不能排尿者，需上尿管二、药物毒性相关并发症•药物毒性分：局麻药、辅助用药、药物添加剂的毒性。其中局麻药的毒性分全身毒性（中枢和心血管毒性）及神经毒性•㈠局麻药的全身毒性反应•1原因：局麻药血药浓度过高•①局麻药误入血管②超剂量用药③局部吸收过快（血管丰富)•中枢神经较心血管对局麻药更敏感，多数局麻药产生心血管毒性较产生惊厥的浓度高3倍以上，但布比卡因和依替杜卡因例外㈠局麻药的全身毒性反应•2临床表现•中枢神经系统的毒性表现为初期兴奋和终末抑制•不安焦虑感觉异常耳鸣口麻面肌痉挛全身抽搐昏迷呼吸心跳停止•心血管系统初期由于中枢兴奋而间接引起心动过速和高血压，晚期由局麻药直接作用引起心律失常、低血压和心肌收缩抑制局麻药中毒的表现051015202530唇、舌发麻头昏视觉模糊肌颤抽搐意识模糊昏迷呼吸停止心血管衰竭血中药物浓度（ug/ml）㈠局麻药的全身毒性反应•3危险因素：小儿、老年、心功能不全、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富•4预防•⑴严格遵守操作常规•⑵麻醉前给予安定类或巴比妥类•⑶严密监护注意早期中毒症状体征•⑷注射局麻药前回抽、给试验剂量、采用最低有效浓度和剂量•⑸对怀疑硬膜外导管进入血管者可注入少量肾上腺素鉴别(肾上腺素15mcg，心率升高15~20bpm为阳性)㈠局麻药的全身毒性反应•5处理•⑴轻微反应吸氧•⑵出现惊厥重点保证气道通畅，可静脉给予控制惊厥的药物：安定0.2~0.4mg/kg，或咪唑达伦0.05~0.1mg/kg，或异丙酚0.5~1.5mg/kg•⑶低血压可静脉输液或血管收缩药•⑷心力衰竭可静脉注射肾上腺素1~15mcg/kg•⑸心跳骤停进行心肺复苏㈡马尾综合征•1概念:脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，表象为不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。•2病因•局麻药鞘内的神经毒性•压迫性神经损伤，如硬膜外血肿•操作时的损伤•3危险因素•局麻药的浓度（主要因素）、重比重药、选择尾端的间隙注药、缓慢注药、血管收缩药、局麻药的种类㈡马尾综合征•4预防•连续脊麻导管深度不宜超过4cm，以免向尾端过深；•采用满足手术要求的最小局麻药浓度和剂量•重比重的葡萄糖浓度（1.25~8%)不得超过8%•5治疗：目前尚无有效治疗，可用以下辅助治疗：•早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经•后期高压氧、理疗、针灸、功能锻炼㈢短暂神经症（TNS)•1临床表现：脊麻作用消失后24小时内，多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50~100%并存腰痛，少量患者有大腿前部或后部的感觉迟钝，疼痛为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛痛或烧灼痛，通常活动能改善、夜间加重，非甾体抗炎药有效，症状6小时~4天消除，90%1周内自行缓解，体检和影像学检查无神经学阳性改变。•2病因和危险因素：病因未明，可能有：•⑴局麻药的特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高•⑵患者体位：截石位高于仰卧位•⑶手术种类：膝关节镜手术•⑷穿刺针损伤、坐骨神经牵拉等引起神经缺血㈢短暂神经症（TNS)•3预防：尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药•4治疗：•椎管内麻醉后出现腰背痛需首先排除血肿、脓肿和马尾综合征•非甾体抗炎药•对症治疗：热敷、下肢抬高等•伴肌肉痉挛者使用环苯扎林•非甾体抗炎药无效时加用阿片类药㈣肾上腺素的不良反应•1肾上腺素的作用：•⑴延长局麻药的作用时间•⑵减少局麻药血管吸收•⑶增强麻醉效果•⑷局麻药误入血管的指示剂•2不良反应•⑴血压升高、心率加快•⑵常规剂量不减少脊髓供血，但动物实验明显减少外周神经供血；三、穿刺与置管相关并发症•㈠椎管内血肿•临床表现：12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫，其诊断主要依靠症状、体征和影像学•1血肿形成因素：•穿刺针或导管对血管的损伤•椎管内肿瘤或血管畸形•椎管内自发性出血：溶栓、抗凝、血小板低㈠椎管内血肿•2危险因素•⑴溶栓、抗凝、凝血功能异常•⑵高龄，女性，并存脊柱疾病•⑶麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；•3预防•⑴穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺；•⑵对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞，特别必要时，由经验丰富着穿刺•⑶有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于75×109/L，椎管内血肿风险明显增大；低于75×109/L，有自发性出血风险㈠椎管内血肿•3预防•⑷2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识药物麻醉前停药时间（h）置拔管后给药时间（h）普通肝素4~61预防量LMWH10~124治疗量LMWH＞244氯吡格雷7×246（拔管后）法华林4~5×24INR≤1.4溶栓＞10×24＞10×24阿司匹林无禁忌无禁忌㈠椎管内血肿•4诊断及治疗•⑴新发生的或持续进展性背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；•⑵尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时快速请神经外科医师会诊以决定是否需要急诊椎板切除减压术；•⑶椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳；•⑷如有凝血功能障碍或应用抗凝药，可针对性补充血小板或凝血因子㈡感染•1概述：包括穿刺部位的浅表感染（局部组织红肿或脓肿，常全身发热）和深部组织的严重感染（包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿）。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。•2危险因素•⑴潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；•⑵穿刺部位的局部感染和长时间导管留置；•⑶激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）㈡感染•3预防•⑴麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序；•⑵除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不宜采用椎管内阻滞；•⑶硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。•4）治疗•①中枢神经系统感染应早期诊断和治疗；•②浅表感染需行外科引流和静脉应用抗生素；•③硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPHA)•1概念：发病率3~30%，包括脊麻和硬膜外针意外穿破硬膜（1.5%）•2临床表现：•⑴症状延迟12～48小时出现，70%7天后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常；•⑵头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；•⑶头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；•⑷可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPHA)•3危险因素•⑴年龄，年轻人发生率高•⑵女性、妊娠•⑶低体重指数的年轻女性患者；•⑷脊麻针的粗细、针尖的类型•⑸脊麻针反复穿刺㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPHA)•4预防•⑴尽量选用25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；•⑵如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；•⑶在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低。•⑷在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可明显降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；•⑸麻醉后延长卧床时间和积极补液不能降低硬膜外穿破后的头痛发生率㈢硬脊膜穿破后头痛（PDPH