冠心病患者血糖异常的管理

冠心病患者血糖异常的管理第四军医大学西京医院心血管内科王海昌第四军医大学西京医院心血管内科静脉桥闭塞左锁骨下动脉狭窄股动脉狭窄自身右冠闭塞自身前降支闭塞LIMA桥尚通畅，远端血管纤细第四军医大学西京医院心血管内科DM：糖尿病IFH：单纯性空腹高血糖IPH：单纯性餐后高血糖CH：复合性高血糖IGR：糖调节（稳态）受损IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量受损I-IFG：单纯性空腹血糖受损I-IGT：单纯性糖耐量受损IFG+IGT(CGI)：复合性糖耐量受损NGT：糖耐量正常血糖异常的相关概念第四军医大学西京医院心血管内科内容简介糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与心血管事件糖代谢异常的诊断冠心病患者血糖管理第四军医大学西京医院心血管内科胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退)2型糖尿病(高血糖)-细胞功能减退(机体胰岛素生成不足)过早死亡,主要由心血管疾病引起胰岛素抵抗和β细胞功能减退造成了2型糖尿病第四军医大学西京医院心血管内科胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT4—7年“诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病糖尿病的自然病程微血管第四军医大学西京医院心血管内科内容简介糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与心血管事件糖代谢异常的诊断冠心病患者血糖管理第四军医大学西京医院心血管内科BartnikMetal.EurHeartJ2004;25:1880–90冠心病合并高血糖患者高达2/3NGTIFGIGT已知糖尿病新发现的DM29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%急诊入院择期入院高血糖(n=4,961)欧洲心脏调查第四军医大学西京医院心血管内科FPG新诊断糖尿病已诊断糖尿病OGTT新诊断糖尿病I-IFG单纯性空腹血糖受损I-IGT单纯性糖耐量受损IGT+IFG复合性糖耐量受损NGT正常糖耐量中国心脏调查近80%冠心病患者合并糖代谢异常Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579第四军医大学西京医院心血管内科MyocardialinfarctionNeurohormonalactivationArrhythmiaandlossofmuscleRemodelingVentriculardilatationHeartfailureDeathCoronarythrombosisMyocardialischemiaCADAtherosclerosisLVHRiskfactorsDiabetesHyperlipidemiaHypertensionInsulinresistanceAdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.Suddendeath心血管死亡的事件链条第四军医大学西京医院心血管内科糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视StevenHaffner：•象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（AmericanHeartAssociation）:•“糖尿病就是心血管疾病”2007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：•《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南》第四军医大学西京医院心血管内科0%5%10%15%20%25%30%35%心衰再梗死卒中死亡任何事件糖耐量正常糖耐量异常高血糖增加心血管事件发生率相对频率GAMI研究P=0.003EurHeartJ.2004;25:1990-7.第四军医大学西京医院心血管内科糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.†任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.1999;281:1291-1297.17.812.02.65.90510152025MenWomenMenWomen无糖尿病糖尿病心脏病死亡率†Rateper1000Person-Years(95%CI)第四军医大学西京医院心血管内科许多糖尿病患者会死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高*p0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)5044%*有糖尿病无心梗史无糖尿病有心梗史01020304033%37%*20%MenWomen住院和非住院患者1年时的死亡率n=437n=2699n=183n=743第四军医大学西京医院心血管内科7年心梗的风险糖尿病合并心梗心梗无糖尿病=糖尿病无心梗无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.7年心梗发生率Incidence(%)3.518.820.245.0P0.001P0.001无糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050无糖尿病,无心梗n=1304心梗无糖尿病n=69糖尿病无心梗n=890糖尿病合并心梗n=169第四军医大学西京医院心血管内科012345678020406080100无糖尿病及早期心肌梗死(n=1,304)糖尿病但无早期心肌梗死(n=890)无糖尿病但有早期心肌梗死(n=69)糖尿病及早期心肌梗死(n=169)生存率%)年误差线=95%CIHaffnerSM,etal.NEnglJMed1998;339:229–234.2型糖尿病患者的CVD死亡率增高第四军医大学西京医院心血管内科已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖正常血糖NGRvsAGRP0.05NGRvsDMP0.001AGRvsDMP0.008生存率（%）2004ESC，UHSMunich冠心病患者高血糖状态持续时间越长生存率越低第四军医大学西京医院心血管内科冠心病危险存在于糖尿病发生之前糖尿病视网膜病变大血管并发症危险性01234-15-10-5510150-202056糖尿病患病时间胰岛素抵抗血脂异常高血压高血糖KendallDM.AmJManagCare7S327-S343,2001.微量白蛋白尿神经病变第四军医大学西京医院心血管内科内容简介糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与心血管事件冠心病患者糖代谢异常的诊断冠心病患者血糖管理第四军医大学西京医院心血管内科BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查冠心病患者中，新诊断高血糖漏诊2/3第四军医大学西京医院心血管内科不进行OGTT检查冠心病患者中，新诊断高血糖漏诊80%Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊0102030405060708090100第四军医大学西京医院心血管内科与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖的比例更高中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高中国冠心病人群仅检测空腹血糖，漏诊高血糖的比例更高中国心脏调查给心内科医生的提示Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.第四军医大学西京医院心血管内科《冠心病患者高血糖诊治中国专家共识》提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群三个常规常规检测空腹血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖第四军医大学西京医院心血管内科CAD和DM主要诊断DM±CAD主要诊断CAD±DM未知CADECG，UCG，运动试验已知CADECG，UCG，运动试验，阳性体征心内科会诊正常随诊异常心内科会诊治疗缺血：强化或非强化未知DMOGTT，血脂、血糖，HbAlc如果是MI/ACS,要控制血糖正常正常随诊新发现的DM或IGT±代谢综合征糖尿病专科会诊已知DM筛查肾病如果血糖正常而HbAlc＞7%糖尿病专科会诊CAD和DM患者调查研究流程第四军医大学西京医院心血管内科内容简介糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与心血管事件糖代谢异常的诊断冠心病患者血糖管理第四军医大学西京医院心血管内科糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险ADA2005,13June,SanDiego.终点心血管事件非致死性心梗、卒中和心血管死亡相对危险降低（%）（95%CI）DCCT长期随访:血糖控制达标带来心脑血管收益第四军医大学西京医院心血管内科HbA1CPPGFPG+HbA1C是评价血糖控制达标的主要指标=第四军医大学西京医院心血管内科HbA1C的控制标准美国糖尿病学会（ADA）HbA1C＜7%国际糖尿病联盟（IDF）HbA1C＜6.5%第四军医大学西京医院心血管内科ACCORD与ADVANCE严格控制血糖是否有益？血糖接近正常是否减少CVD？HbA1c的控制目标？个体化的治疗目标？第四军医大学西京医院心血管内科ACCORD设计研究目的：强化治疗血糖接近正常是否降低2型糖尿病心血管事件研究对象：2型糖尿病心血管高危人群治疗目标：强化治疗组：HbA1c6.0%(n=5128)标准治疗组：HbA1c7.0-7.9%(7.5%)(n=5123)追踪时间：4-8年（5.6年）第四军医大学西京医院心血管内科ACCORD结果（随访了2-7年）分组HbA1c中位数死亡人数强化治疗组n=51286.4%257标准治疗组n=51237.5%203第四军医大学西京医院心血管内科相互作用P0.01严重低血糖与死亡率发生过严重低血糖事件的受试者死亡的可能性更大。第四军医大学西京医院心血管内科结论在成年2型糖尿病伴心脏病发作和卒中的高危人群中：与标准血糖控制方案相比，强化治疗将血糖降低到低于现行推荐标准的药物治疗方案，使患者死亡的危险性升高。接受强化降糖方案治疗的研究受试者将换用不强化的标准治疗方案第四军医大学西京医院心血管内科ADVANCE设计研究目的：强化治疗血糖是否改善2型糖尿病预后研究对象：11140例2型糖尿病心血管高危人群治疗目标：强化治疗组：HbA1c6.5%标准治疗组：HbA1c通常指南推荐目标追踪时间：5年第四军医大学西京医院心血管内科ADVANCE结果（随访5年）分组HbA1c中位数强化治疗组6.4%标准治疗组7.0%第四军医大学西京医院心血管内科ADVANCE初步结论noevidenceofanincreasedriskofdeathamongthosepatientsreceivingintensivetreatmenttolowerbloodglucose.第四军医大学西京医院心血管内科退伍军人糖尿病研究（VADT）2型糖尿病的血糖控制与并发症目标：强化治疗的心血管获益:•了解强化降糖与标准降糖治疗相比对2型糖尿病主要心血管事件的影响第四军医大学西京医院心血管内科结论强化组对心血管事件综合终点的影响较标准组有好的趋势，但未达到统计学意义严重的低血糖与心血管事件的增加有关第四军医大学西京医院心血管内科心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点全面有效降糖，尤其是餐后血糖良好的心血管收益不易发生低血糖无心血管禁忌联合用药安全有效性安全性第四军医大学西京医院心血管内科双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类各种降糖药物的作用机制降糖第四军医大学西京医院心血管内科磺脲类药物与心血管疾病SU可