食品经营许可证申请表（DOC30页）

NO：1-1《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提供复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制填报说明1.经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体户工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。2.社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。4.住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所应与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。5.申请人自主选择主体业态和经营项目，并在□中打√。可同时申请多种经营项目，根据主要经营项目选择主体业务，主体业务只能选择一种。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》申请书。2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。3.营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。4.食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布局、流程图等文件。5.食品安全管理制度文本。6.省食品药品监督管理局认可的法人代表人（负责人）、食品安全管理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口视频的从业人员健康证明。7.利用自动售货设备从事食品销售和饮料制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，《食品经营许可证》、经营者联系方式、食品安全管理人员姓名及联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料；8.申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的《食品生产许可证》或其他食品生产资质合法证明文件的复印件。9.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告；10.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。《食品经营许可证》申请表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所经营场所经营场所面积㎡经营场所使用方式□自有□租赁□其他仓库地址（如有）仓库面积㎡经营场所使用方式□自有□租赁□其他经营方式（限食品经营着填写）□批发□零售□批发兼零售主体业态□食品销售经营□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1、是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店；□是，□否；如开展，填写网店地址,并上传网店截图。2、中央厨房：□有，□无。3、用餐配送单位：□是，□否。4、利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。5、利用自动售货设备从事饮品制售：□是，□否。6、如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营业态食品销售者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□其他餐饮服务者□特大型餐饮（经营面积≥3000㎡）□大型餐饮（500㎡≤经营面积3000㎡）□中型餐饮（150㎡≤经营面积500㎡）□小型餐饮（经营面积150㎡）单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他经营项目1、□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（含酒类）销售□预包装食品（不含酒类）销售2、□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含酒类）销售□散装食品（不含酒类）销售3、□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4、□其他类食品销售5、□热食类食品销售6、□冷食类食品销售7、□生食类食品销售8、□糕点类食品销售□糕点类食品（含裱花蛋糕）销售□糕点类食品（不含裱花蛋糕）销售9、□自制饮品制售□自制饮品（含饮料现榨）制售□自制饮品（不含饮料现榨）制售10、□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿就销售：□是，□否。申请副本数（份）份有效期（年）年经济性质□内资企业□外资企业□港澳台资企业□个体工商户□农民专业合作社□机关企事业单位□其他职工人数人应体检人数人邮政编码422800E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）：年月日（身份证粘贴处）食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局《食品许可管理办法》第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位单位食品安全设施设备登记表序号号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年月日年月日1-2《食品经营许可证》申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所经营场所仓库地址（如有）主体业务经营项目是否单位听证□是□否听证单位日期听证结论是否现场□是□否现场核查核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审查人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监管管理人员备注房屋租赁合同出租人（甲方）承租人（乙方）：联系地址：联系地址：联系电话：联系电话：根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，甲方双方经平等协商，就租赁事宜签订本合同。第一条房屋坐落地址出租方出租的商铺坐落地址：，建筑面积平方米。第二条租赁期限租期年，自年月日起至年月日止。第三条租金1、每年租金为人民币元整（元）2、必须按照约定向出租方缴纳租金。不得无故拖欠租金第四条租赁期间房屋修缮出租方将房屋交给承租方后，承租方的装修及修缮，出租方概不负责。如承租方不再使用出租方的门市后，承租方不得破坏已装修部分及房屋架构。租赁期间甲方可自由出入租赁地点，甲方因要途经租赁地故要保证乙方货物的安全，由此造成货物的损失由甲方全面负责第五条各项费用的缴纳1、水电费：由承租方自行缴纳，费用由承租方承担，直至合同期满。2、维修费：租赁期间，由承租方导致租赁房屋的内部设施损毁，由承租方负责。3、使用该房屋进行商业活动产生的其它各项费用均由承租方缴纳，其中包括承租方自已申请安装电话、宽带、有线电视等设备的费用。第六条违约金和违约责任1、若出租方在承租方没有违反本合同的情况下提前解除合同或租给他人，视为出租方违约，负责赔偿违约金。2、若承租方在出租方没有违反本合同的情况下提前解除合同，视为承租方违约，承租方负责赔偿违约金。第七条续租1、出租方若要求在租赁期满后停止租赁该处商铺的，应当在租赁期满前1个月书面通知租赁方，如出租方同意续租的，双方应当重新订立租赁合同。2、租赁期满承租方如无违约行为的，则享有同等条件下对商铺的优先租赁权。第八条合同终止1、本合同期限届满，双方不再续签合同的；2、双方通过书面协议解除本合同；3、因不可抗力致使合同目的不能实现的；4、在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的；5、当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行；6、当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的；第九条免责条件若租赁房屋因不可抗力的自然灾害导致损毁或造成承租人损失的，双方互不承担责任。租赁期间，若承租方因不可抗力的自然灾害导致不能使用租赁房屋，承租方需立即书面通知出租方。第十条争议处理方式1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，依法向人民法院起诉。第十一条解释本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行，本合同的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本合同的解释。第十二条补充与附件本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。第十三条合同效力本合同自双方签字之日起生效，本合同一式两份，双方各持一份。出租方（签字）：_________承租方（签字/盖章）：__________________年____月____日_________年____月____日食品流通安全承诺书为了认真贯彻执行《食品安全法》，确保广大人民群众消费安全，避免食品质量安全事故的发生，我作为食品安全的第一责任人，特郑重承诺如一、本人保证申请办理《食品流通许可证》所提供的全部材料真实有效，如有虚假愿承担一切法律责任。二、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》及其他法律法规的要求，从事食品经营活动，遵守法律法规所规定的责任和义务，主动接受社会监督，对社会和公众负责，做到遵纪守法，诚实守信，规范经营，优质服务。三、保证经营的食品符合《食品安全法》第二十七条规定的要求。四、保证进货时认证查验食品质量，食品包装上的表示符合下列要求（一）有食品质量检验合格证明；（二）有中文标明的食品名称、生产厂厂名和厂址；（三）有清晰地标明食品的生产日期和保质期；（四）有标明食品的规格、等级、所含主要成份的名称和含量，用中文相应字以标明；（五）需要事先让消费