小儿腹泻(中西医结合)

小儿腹泻第一临床医学院儿科教研室教学要求•掌握：小儿腹泻的诊断要点，中医辨证治疗，西医治疗原则；小儿体液平衡的特点和液体疗法。•熟悉：小儿腹泻临床表现、西医病因病理及中医病因病机。•了解：小儿腹泻鉴别诊断，预后转归及预防调护。概述定义•小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。•我国婴幼儿最常见的疾病之一。•6个月～2岁婴幼儿发病率高•造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。概述范围中医“泄泻”西医病因1．感染因素：•(1)肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。•(2)肠道外感染：可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、滥用抗生素也可引起肠道菌群紊乱、直肠局部激惹(膀胱感染)作用而并发腹泻。有时病原体(主要是病毒)可同时感染肠道。西医病因•2．非感染因素•(1)饮食因素：喂养不当、食物过敏性、原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低均可引起腹泻。•(2)气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。西医发病机制•导致腹泻的机制有：•“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质而致；•“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多而致；•“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出而致；•“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常而致。西医发病机制•1．病毒性肠炎•各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，不规则和变短，受累的肠粘膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变，致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。•同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低，使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高；双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失。西医发病机制•2．细菌性肠炎•(1)肠毒素性肠炎：•各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，病原体侵入倡导后，一般仅在腔肠内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。•细菌在肠腔中释放2种肠毒素，不耐热肠毒素（LT），与小肠细胞膜上的受体结合激活腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP），cAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl—和水，并促进肠腺分泌Cl—；耐热肠毒素（ST），通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷（GTP）转变为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP增多后亦使肠上皮细胞减少Na+和水的吸收、促进Cl—分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量无脓血的水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。西医发病机制•(2)侵袭性肠炎：•各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。患儿排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便。结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，并且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水样腹泻。西医发病机制•3.非感染性腹泻•主要是由饮食不当引起，当进食过量或食物成分不恰当时，消化过程发生障碍，食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败（即所谓内源性感染），使消化功能更为紊乱。•分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高（渗透性腹泻），并协同腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质系紊乱。病因病机示意图感受外邪乳食不节脾胃虚弱脾胃受损胃不腐熟水谷不化脾失健运精微不布谷反为滞水反为湿清浊相干并走大肠泄泻风寒泻湿热泻伤食泻脾虚泻暴泻气阴两伤阴竭阳脱脾肾阳虚泻迁延日久疳证久泻久泻土虚木旺阳衰阴盛慢惊风病因病机•1．病因：感受外邪、饮食内伤、脾胃虚弱、脾肾阳虚•2．病机：脾胃运化失常，清浊相干，并走大肠。•3．病位：脾胃•4.病理关键：水湿病因病机•《幼幼集成.泄泻》夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化，而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泄泻作矣。临床表现临床分期急性腹泻：连续病程在2周以内迁延性腹泻：病程2周～2月慢性腹泻：病程为2个月以上临床表现(一)急性腹泻1．轻型：较轻胃肠道症状，无脱水及全身中毒症状。2．重型：较重胃肠道症状，还有较明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡和全身感染中毒症状。患儿脱水的评估123望诊一般情况良好*烦躁、易激惹*嗜睡或昏迷、软弱无力眼窝正常下陷明显下陷眼泪有少或无无口舌湿润干燥非常干燥口渴饮水正常无口渴*口渴，想喝水*只能少量饮水或不能饮水触诊皮肤弹性捏起后回缩快*捏起后回缩慢（小于2秒）*捏起后回缩很慢（大于2秒）诊断无脱水征有些脱水（轻至中度）：患者有两个或两个以上上述体征，其中至少包括一个*所示体征。丢失水分占体重的3%-10%重度脱水：患者有两个或两个以上上述体征，其中至少包括一个*所示体征。丢失水分大于体重的10%腹泻病人脱水状态评估表ABC查看：身体情况a眼睛b口渴良好、清醒正常喝水正常，无口渴烦躁或易激惹眼窝凹陷口渴、喝水急嗜睡或昏迷眼窝凹陷喝水差，或不能喝水触摸：皮肤弹性c恢复原状迅速恢复原状缓慢恢复原状非常缓慢分类患儿无脱水若有B栏中≥2个体征，则患儿有些脱水若有C栏中≥2个体征，则患儿重度脱水治疗使用预防脱水和营养不良的家庭疗法尽可能给患儿称体重，使用适合有些脱水患儿的口服补液给患儿称体重，紧急使用适合重度脱水患儿的快速静脉补液a嗜睡和昏迷不同。嗜睡的孩子不是简单地睡着了：他/她的精神状态呆滞，而且不能被完全唤醒；患儿可能逐渐进入昏迷状态。b某些婴儿和儿童的双眼平时就有点凹陷。向母亲询问儿童的双眼与平常相比是正常的还是凹陷的，有助于正确回答此问题。c皮肤弹性对腹泻伴有消瘦或重度营养不良的婴儿或儿童或肥胖儿童意义不大。图为11个月男婴，因水样便、呕吐、发热3天造成脱水和体重下降，患儿精神萎靡，表情淡漠，眼窝凹陷，口唇粘膜干燥（图1），皮肤弹性差（图2和图3）。图1图2图3临床表现(二)迁延性、慢性腹泻病因复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高，营养不良儿患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，最终引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。轮状病毒肠炎的临床特点轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原，故又称为秋季腹泻。呈散发或小流行。经粪-口传播或经呼吸道感染而致病。轮状病毒肠炎的临床特点•潜伏期1-3天•多发生在6-24个月婴幼儿•起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐，常先于腹泻发生。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。•常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。•个别侵犯多个脏器，如神经系统、心肌等。轮状病毒肠炎的临床特点•自限性疾病，自然病程约3-8天，少数较长。•病毒抗原检测阳性。实验室与其他检查一、大便常规•(一)轮状病毒肠炎大便偶有少量白细胞。•(二)侵袭性细菌性肠炎有大量白细胞及数量不等的红细胞。•(三)出血性大肠杆菌肠炎大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。实验室与其他检查二、大便病原学检查•(一)病毒较难分离，有条件可直接用电镜检测病毒，或用ELISA法检测病毒抗原、抗体，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。•(二)细菌培养可找到相应的致病菌。•(三)寄生虫卵的检测。•(四)真菌感染可见有真菌孢子和菌丝。实验室与其他检查三、十二指肠液检查分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收能力，测定十二指肠液的脂酶、胆盐浓度以了解脂肪的消化吸收状况。实验室与其他检查四、小肠粘膜活检了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠方法诊断•1．发病季节、病史(包括喂养史、流行病学资料)。•2．临床表现大便次数较该儿平时明显增多。粪呈淡黄色或清水样；或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、纳减、发热、口渴等症。•3．实验室检查大便镜检可有脂肪球或白细胞、红细胞。大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。•4．必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡。鉴别诊断(一)大便无或偶见少量白细胞者•1．生理性腹泻多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其它症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。•2．导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖—半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。鉴别诊断(二)大便有较多的白细胞者•1．细菌性痢疾常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。•2．坏死性肠炎中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，肠间隙增宽，肠壁积气等。辨证论治--辨证思路1．辨病因：辨明泄泻的病因，对临床治疗具有十分重要的意义。•感受外邪者辨其风寒暑湿类别，或因他病而后泄泻；•内伤饮食者，详查饮食种类，或为过量，或为陈腐不洁，或为特异食物。•脾胃虚弱者，辨明先天不足，后天失调，或大病之后辨证论治—辩证思路2．辨属性寒：便稀如水样，粪色淡黄，臭味不甚，舌淡苔白热：便下黄褐，臭显，舌红，苔黄虚：久病久泻，病程迁延反复不愈，便下清稀，腹虚胀喜按。实：起病急骤，病程短，腹胀痛拒按。辨证论治--辨证思路3．辨轻重：以大便多少、病程长短、精神好坏、有无气阴耗伤见证辨轻重。辨证论治--论治方法•治则：实证祛邪为主，虚证扶正为主•治法：调理脾胃，分利小便。•随时注意气液存亡，以防病情突变辨证论治–分证治疗•风寒泻•湿热泻•伤食泻大便、腹痛、全身、舌脉•脾虚泻•脾肾阳虚泻辨证论治–分证治疗湿热证•大便特征：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许粘液•腹痛情况：腹痛时作•全身情况：烦热口渴，小便黄短•舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数，或指纹紫辨证论治–分证治疗风寒证•大便特征：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚•腹痛情况：肠鸣腹痛•全身情况：或伴恶寒发热，鼻流清涕•舌脉：舌质淡，苔薄白，脉浮紧，或指纹淡红辨证论治–分证治疗伤食证•大便特征：大便稀溏，夹有食物残渣，气味酸臭•腹痛情况：脘腹胀满，便前腹痛，腹痛拒按•全身情况：嗳气酸馊，夜卧不安•舌脉：舌苔厚腻，脉滑实，或指纹滞辨证论治–分证治疗脾虚证•大便特征：大便稀溏，色淡不臭，食后作泻•腹痛情况：食后腹胀•全身情况：面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠•舌脉：舌质淡，苔白，脉缓弱，或指纹淡辨证论治–分证治疗脾肾阳虚证•大便特征：久泻不止，大便清稀，完谷不化•全身情况：或见脱肛,面色晄白，形寒肢冷，精神萎靡，睡时露睛•舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱，或指纹淡辨证论治----分证治疗—常证1．湿热泻•症状：泄泻主症+湿热表现•治法：清肠解热，化湿止泻•方药：葛根黄芩黄连汤加减•常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草、火炭母、葫芦茶、绵茵陈、扁豆、车前子辨证论治----分证治疗—常证2．风寒泻•症状：泄泻主症+风寒症状•治法：疏风散寒，化湿和中•方药：藿香正气散加减•常用药：藿香、苏叶、白芷、桔梗、白术、川朴、法夏、大腹皮、陈皮、茯苓、甘草辨证论治----分证治疗—常证3．伤食泻•症状：泄泻主症+伤食症状•治法：运脾和胃，消食化滞•方药：保和丸加减•常用药：神曲、山楂、麦芽、陈皮、砂仁、香附、甘草、法夏、苍术、茯苓、连翘辨证论治----分证治疗—常证4．