晕厥的诊断与鉴别诊断

晕厥的诊断与鉴别诊断----2009ESC指南解读阜外医院心内科郭远林内容提要定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？什么是晕厥晕厥定义由于暂时性全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC）syncope≠T-LOC四大特征“一过”特性迅速发生过程短暂（“秒”）自行恢复有或无前驱症状类晕厥或晕厥前状态出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等流行病学普遍好发首次晕厥多于10-30岁；15岁左右女性发病率高达47%、男性高达31%无论男女，发病率高峰均在65岁以后新西兰：年发病18.1-39.7‰，平诊9.3‰，急诊0.7‰（Ganzeboometal.JCardiovascElectrophysiol2006;17:1172–1176）病因学反射性最常见（尤为年轻人）其次为心源性（尤为老年人，年轻人罕见）体位性多见于老老年，少见于40岁以下人群内容提要定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？反射性晕厥（神经介导的晕厥）血管迷走性晕厥情景性晕厥颈动脉窦晕厥非典型性晕厥体位性低血压继发的晕厥原发或继发性自主神经功能衰竭药物诱发的体位性低血压血容量不足心源性晕厥心律失常器质性心脏病为何晕厥----病理生理学分类内容提要定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？是否晕厥是否完全性LOC?是否迅速发作、过程短暂而呈一过性?是否自发、完全性恢复、无后遗症？是否姿势丧失？何种晕厥详尽的病史（非常重要！）体检（卧、立位血压必须）病因诊断性检查心脏相关检查：ECG及心电监测、UCG等颈动脉窦按摩（CSM）体位测试：卧立位试验、倾斜试验除外其他T-LOC：神经系统检查、化验等病因诊断性检查（一）ECG及其他心血管成像技术：CT、MRI等心电监测：住院心电监测Holter体外将来事件记录仪：评价心悸而非晕厥当时体外环式心电记录仪：可数周连续记录并贮存激活前5-15minECG植入式环式心电记录仪（ILR）（电池最长3年）远程心电遥测心导管检查：冠脉造影EPS可疑的间歇性窦缓晕厥伴束支阻滞者可疑心动过速致晕厥不推荐用于ECG正常、无器质性心脏病证据且从无心悸者ATP试验：不能作为起搏器植入的依据病因诊断性检查（二）运动试验??推荐用于运动中或运动后很快晕厥者（须除外冠脉严重狭窄！）体位测试适应症：疑及反射性或OH性晕厥方法：卧-立体位变化测试或直立倾斜试验禁忌：倾斜试验禁用于IHD、未控制的高血压、左室流出道梗阻、主动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者CSM：适应症：疑及颈动脉窦晕厥者注意：一般不用于40岁以下患者禁忌：颈、脑疾病，如TIA史、3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等除外非晕厥性T-LOC：头部CT、脑电图颈动脉超声、锁骨下动脉超声生化化验等精神心理评估内容提要定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？风险评估与预后死亡和致命性事件风险（SCD及MACE）器质性心脏病原发性心电疾病合并严重疾病的OH复发和外伤风险3年随访总体复发率约1/3；既往发作次数是最强的复发预测因子严重并发症如骨折、车祸约6%（老人多见）复发导致抑郁、影响生活质量初始评价时的风险分层内容提要定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？如何防治防治目标延长生存减少外伤预防复发防治依据风险？病因？不同病因目标重点不同反射性及直立不耐受性晕厥生活方式宣教、保证良性结局尽可能避免诱因（如热而拥挤的环境、容量消耗等）早期识别前驱症状以实施预防性动作（如平卧、PCMs等）直接针对诱因进行预防（如镇咳、减慢姿势变动速度、避免可致血压降低的药物及酒精等）特别关注和积极治疗严重影响生活质量/高外伤风险/高危职业的反复晕厥其他治疗（一）反射性晕厥抗压力体操（Physicalcounterpressuremanoeuvres,PCM）倾斜训练：逐渐延长直立姿势的时间药物治疗目前无一理想α激动剂仅适于特定诱因晕厥前的短期预防心脏起搏心脏抑制型占主导的CCS心电监测提示自发性心脏抑制型晕厥、反复发作、40ys倾斜试验诱发心脏抑制反应、反复发作、40ys、其他治疗无效不适于血管抑制型晕厥（二）直立不耐受性晕厥防治血容量或回心血量不足无高血压者充分摄入液体和盐（2-3L/d、10g/d）老年静脉回流不足者可采用腹带、加压袜睡眠时头部抬高（10°）PCMs锻炼药物治疗α激动剂米多君5–20mg,tid氟氢可的松0.1–0.3mg/d积极治疗原发病心律失常性晕厥心脏起搏窦房结功能障碍房室传导系统疾病射频消融无器质性心脏病的VT/SVT快速AF抗心律失常药物快速AFSVT/VT消融失败者植入式心律转复除颤器器质性心脏病VTOMI患者EPS诱发单型VT遗传性心肌病或离子通道病VT器质性心血管疾病所致晕厥可伴发或诱发反射性、心律失常性晕厥，应给予相应治疗原发病治疗：AS、MS、心肌病、AMI等ICD治疗：高危患者预防SCDSCD高危患者不能解释的晕厥目的：降低死亡风险合并SCD高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议ICD：缺血或非缺血性心肌病伴严重心衰HCM伴SCD家族史、流出道梗阻、运动诱发的低血压、频发非持续室速等ARVC伴年轻、右室功能严重障碍、累及左室、多形VT、晚电位、epsilon波、SCD家族史）自发的1型ECG、停搏史或ILR证据的Brugada综合征有停搏史或ILR证据的LQTS注意：未必降低晕厥复发THANKS