胸痛中心救治流程图(最终版)

拯救生命的快速反应团队首次医疗接触急性胸痛患者10min内完成首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查Tnl/T明确的缺血证据？再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查4-6h后复查Tnl/T心电图ST段抬高或压低≥0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）Tnl/T升高症状体征是否提示AD?明确的缺血依据？进入AD筛查流程进入ACS诊治流程非ACS胸痛鉴别诊断流程否是是否否是珠江医院胸痛中心胸痛中心诊治流程胸痛中心STEMI救治流程图STEMI症状EMS系统自行到达网络医院胸痛中心快速诊断、评估90min内可完成PCI？直接PCI手术成功FMC后的3-24hCAG根据需要行延迟PCI失败补救性PCI手术立即溶栓2小时内可行转运PCI？是否院际绿色通道溶栓成功？是否中危组具备以下条件之一：1.糖尿病;肾功能不全;2.左室射血分数40%或心衰;3.早期梗死后心绞痛;4.近期PCI治疗史;5.已往心脏搭桥史;低危组具备以下条件之一：1.无症状、2.无ECG改变、3.Tnl（-）、4.无血流动力学紊乱及心律失常CAG否72h内负荷试验胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）怀疑NSTEMI/UA生命体征稳定72h内PCICCUEICU抢救治疗危险分层24h内PCI极高危组具备下列特征之一：1.血流动力学紊乱或心源性休克；2.复发或持续性胸痛且药物治疗无效;3.致死性心脏骤停或心律失常;4.心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;5.复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。（+）2h内紧急PCI高危组具备以下条件之一：1.与心梗相关的肌钙蛋白改变;2.复发动力性ST段或T波改变;3.GRACE评分140。（-）出院一级预防危险因素：Tnl（+）动态性ST或T波改变DM肾功能不全（eGFR60）心功能不全（EF40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI史CABG史是STEMI溶栓流程图急性胸痛患者血常规、凝血功能、生化、血型等检查口服：阿司匹林肠溶片300mg并坚持100mgqd氯吡格雷300mg并坚持75mgqd（如年龄75岁，则氯吡格雷75mgqd并坚持75mgqd）尿激酶150WU+100ml生理盐水，30mins滴完溶栓结束后12h皮下注射伊诺肝素4000U/12h，共3-5d一、症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。FMC后的3-24hCAG根据需要行择期PCI并发症处理CCU病房监测、评估确诊STEMI，拒绝急诊PCI术无冠脉溶栓禁忌症签署《溶栓治疗知情同意书》二、心电图记录:1.溶栓前应做18导联心电图2.溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图3.以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。三、心梗指标监测：发病后6h、8h、10h、12h、16h、20h查TnT、CK、CK-MB。溶栓效果评估溶栓成功溶栓失败补救性PCI冠脉溶栓禁忌症1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。冠脉溶栓适应症1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。3.发病≤6小时者。4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。急性主动脉夹层诊治流程是患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血压高，或体检发现可疑主动脉夹层患者1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊2.监测维持生命征，评估患者意识状况3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉）4.心电监护5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况病房处理情况：1.吸氧2.降压、控制心率：1)血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg2)心率控制在60-80次/min。3.镇痛：可应用哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射等镇痛处理1.密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或加重情况2.积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳状态，配合抢救及护理联系CT室值班人员30分钟内急诊胸腹主动脉CTA主动脉夹层进一步查找其他胸痛疾病否A型主动脉夹层B型主动脉夹层收心胸外科监护室收心内科CCU紧急外科手术治疗临床情况是否稳定尽早介入治疗紧急介入治疗具备以下任一项即为临床不稳定：持续或间断疼痛难以控制的高血压进行性肾功能不全胃肠缺血表现肢体缺血表现偏瘫或截瘫中量或者逐渐增加的胸腔积液急性肺动脉栓塞诊治流程单阳性或双阴性双阳性否是胸痛患者PE的高危人群1.DVT高危人群2.症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血3.体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。否高度怀疑PE实验室检查：1.血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒2.血浆D二聚体:血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。肺动脉CTA危险分层是否确诊PE？进一步查找其他胸痛疾病高危评估临床风险肺栓塞严重指数（PESI）休克或者低血压PESI分级III-IVPESI分级I-II中危右心室形态与功能生物标志物1.心电图：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。2.UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等3.X线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝低危早期出院院外抗凝直接再灌注治疗否是肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压100mmHg+30分1分呼吸频率30次/分+20分-体温36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度90%+20分1分注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，125分为V级。肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压100mmHg+30分1分呼吸频率30次/分+20分-体温36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度90%+20分1分注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，125分为V级。急性肺动脉栓塞诊治流程胸痛患者PE的高危人群4.DVT高危人群5.症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血6.体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。否高度怀疑PE实验室检查：3.血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒4.血浆D二聚体:血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。肺动脉CTA是否确诊PE？4.心电图：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。5.UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等6.X线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等单阳性或双阴性双阳性否是进一步查找其他胸痛疾病高危评估临床风险肺栓塞严重指数（PESI）PESI分级III-IVPESI分级I-II中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝低危早期出院院外抗凝直接再灌注治疗否是