败血症-PPT课件-

败血症septicemia重庆医科大学第二临床学院感染病学教研室石小枫教授一、概述•败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。•病原菌：细菌、真菌、分枝杆菌等。•病理生理：炎症介质的激活与释放。•菌血症（bacteremia）：细菌在血液中短暂出现，无毒血症状。•脓毒血症（spesis)：宿主对微生物感染的全身反应。•全身炎症反应综合症（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)：人体对各种损害因素。T＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或二氧化碳分压＜4.3kPa(32mmHg)WBC＞12×109/L或未成熟细胞＞10%•复数菌败血症：同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。或72h以内同一病人不同血培养标本中检得二种或二种以上的致病菌。菌血症病原微生物败血症各种损害因素sepsisSIRS二、病原学•革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和链球菌•革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单孢菌属等。•厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌•真菌：以白念珠菌多见•其它：条件致病菌三、发病机理和病理解剖•发病机制人体因素败血症N减少或缺乏激素、广谱抗菌素严重原发病创伤操作细菌因素－产生致病物质：酶和毒素•金葡菌多种酶和外毒素（血浆凝固酶、α－溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等）•革兰氏阴性杆菌：激活补体系统内毒素血细胞和内皮细胞凝血和纤溶系统心肌和血管内皮细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等感染性休克•铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A•肺炎球菌•肺炎克雷伯杆菌荚膜拮抗吞噬、体液中杀菌物质四、临床表现•败血症的主要临床表现毒血症状：寒战、高热皮疹：瘀点多见关节症状：红肿、疼痛和活动受限肝脾肿大：迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。•不同致病菌败血症的临床特点金葡菌败血症（1）男性青壮年多见，病前健康状况好，（2）原发病灶以皮肤疖痈、破口或扭伤等多见，（3）起病急，临床表现典型，寒战、高热，体温可达39－41℃；皮疹多见，常为多形性；20％的人关节症状明显，大关节，红肿痛，（4）迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点：约50％的患者出血迁徙性病灶，以肺脓肿、肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎及皮下脓肿多见。8％的患者可出现心内膜炎。（5）感染性休克少见。（6）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：毒力和致病力同其他金葡菌，医院内、免疫缺陷、大手术、老年人。表葡菌败血症：院内感染、体内异物。MRSE：广谱抗生素的应用。革兰氏阴性杆菌败血症：（1）患者一般情况差，免疫功能低下，院内感染多见（2）入侵途径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主，肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌常由呼吸道入侵（3）双峰热、相对缓脉多见，T可不高（4）迁徙病灶少见（4）40％的患者可发生感染性休克（5）易发生DIC、多器官功能衰竭革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别G+CG-B年龄儿童，青壮年男性女性，50岁以上老年人环境干燥环境潮湿环境，与体液有关病史常有体表炎症内脏炎症，慢性基础病发热高热，但寒战少见高热，寒战，可呈双峰热、三峰热CNS兴奋、燥热、谵妄淡漠、迟钝、萎靡G+CG-B皮疹及关节症状多见少见迁徙性脓肿多见少见DIC及早期休克少见多见（包括脑膜炎C）内脏功能障碍少见多见WBC及N均增高WBC在部分病人可不高，但中性粒C仍升高鲎试验（-）（+）磷壁酸抗体（+）（-）厌氧菌败血症：（1）占败血症致病菌的7－20％，主要致病菌为脆弱类杆菌（2）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡、新生儿（3）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽（4）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害真菌败血症（1）院内感染，（2）多发生免疫功能低下（3）长期使用激素（4）广谱抗菌素、肿瘤化疗（5）血液透析等患者（6）多发生在严重疾病的后期（7）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发病遮盖肠球菌败血症：（1）占院内感染败血症的10％，（3）泌尿生殖道为入侵途径（4）并发心内膜炎（2）多绝大多数抗菌素耐药特殊类型的败血症:(1)新生儿败血症:致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球、金葡菌途径：产道、羊水、脐带、皮肤症状：呕吐、神差、食欲减退、少有发热、中枢神经系统（2）老年人败血症：革兰阴性杆菌—肺部感染金葡、大肠埃希菌—褥疮（3）烧伤败血症：大面积烧伤后，单菌或多菌感染，致病菌：金葡、铜绿假单胞、大肠埃希菌症状：重（4）院内感染：基础疾病：严重，部分为医源性感染；发病率：逐年增多致病菌：常见为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌、金葡菌、表葡菌、铜绿假单胞菌；耐药严重，治疗效果差。五、实验室检查•血象：•病原学检查：1.血培养：（1）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进行（2）反复多次送检（3）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、β-内酰胺酶、对氨苯甲酸（4）有条件应作厌氧培养和真菌培养2.血块培养：3.骨髓培养：4.体液培养：•其它检查：1.鲎溶解物试验：内毒素测定2.影像学检查：六、诊断及鉴别诊断•诊断依据：（1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。（2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其典型症状。（3）体格检查：（4）实验室检查：血象：WBC增多，10－30×109/L,中性白细胞比例增高，可出现核左移及细胞内中毒颗粒。机体反应差及少部分革兰氏阴性杆菌败血症WBC不高，但中性仍高。病原学检查：血培养骨髓培养其它体液和分泌物培养•鉴别诊断：1、变应性亚败血症：Still病，属变态反应性疾病，特点：发热、皮疹、关节痛和WBC增高2、伤寒：3、粟粒性结核：4、恶性组织细胞病：5、其它发热性疾病：七、治疗•抗菌治疗（1）尽量获取病原菌（2）选用杀菌剂、静脉、联合给药（3）剂量足、疗程够（4）经验用药，根据药敏实验调整•治疗局部感染病灶及原发病：化脓或迁徙病灶：切开、穿刺引流基础疾病：积极治疗内置物：更换、祛除•其他治疗：综合支持治疗