1--2岁以内儿童健康检查记录表

12月龄18月龄24月龄30月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常3异常1未见异常4异常1未见异常5异常前囟1闭合2未闭合cm×cm1闭合2未闭合cm×cm1闭合2未闭合cm×cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）////心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血红蛋白g/Lg/L小时/日小时/日小时/日小时/日IU/日IU/日IU/日IU/日1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健体重（kg)身长（cm)体格检查户外活动1~2岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号：□□□—□□□□□月（年）龄随访日期指导下次随访日期随访医生签字转诊建议服用维生素D发育评估两次随访间患病情况其他填表说明1.填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“”表示本次随访时该项目不用检查。2.体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评估。3.体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。前囟：如果未闭，请填写具体数值。眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断未见异常，否则为异常。听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地评估测听力正常与否。出牙数/龋齿数（颗）：填入牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。心肺：当未触及心脏杂音，肺部呼吸音也异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。4.户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5.服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充能量填写，未补充，填写“0”。6.发育评估：按照“儿童生长发育检测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7.两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。9.转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。10.指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。11.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。