2016年美国INS输液治疗实践标准(2016年修订版)

输液治疗实践标准美国静脉输液护理协会制定（2016年修订版）目录序实践标准委员会的介绍前言输液治疗实践标准制定的方法学实践标准委员会的作用查找最佳证据证据评价循证依据的分级标准及强度实践标准推荐度证据体的强度第一节：输液治疗实践1.患者护理2.特殊人群患者3.实践范围4.输液团队5.能力评估和验证6.质量改进7.询证实践和研究8.患者教育9.知情同意10.医疗记录中的文档第二节：患者和临床医护人员安全性11.不良事件和严重不良事件12.产品评价、完整性和缺陷报告13.药物的验证14.乳胶敏感或过敏15.有害药物和废弃物第三节：感染预防和控制16.手卫生17.胃肠道外溶液和药物的混合和制备18.医疗废弃物和锐器物安全性19.标准预防措施20.传染隔离措施21.耐用医疗设备的消毒第四节：输液装置22.血管可视化23.中心血管通路装置（CVAD）的尖端位置24.流速控制装置25.血液和液体加温设备第五节：血管通路装置（VAD）的选择和置入26.血管通路装置（VAD）的计划29.血液透析血管通路装置30.脐导管31.用于血液净化的导管32.为血管通路装置（VAD）放置的局部麻醉和连接33.穿刺部位的准备和导管置入第六节：血管通路装置（VAD）管理34.无针输液接头35.过滤器36.附加装置37.血管通路装置（VAD）固定38.关节固定39.穿刺部位保护40.冲管和封管41.血管通路装置（VAD）评估、部位护理和更换敷料42.给药装置的更换43.采血44.血管通路装置（VAD）的拔除第七节：血管通路装置（VAD）相关的并发症45.静脉炎46.内渗和外渗47.神经损伤48.中心血管通路装置（CVAD）堵管49.感染50.空气栓塞51.导管受损（栓塞，修复，更换）52.中心血管通路装置（CVAD）相关的静脉血栓53.中心血管通路装置（CVAD）异位第八节：其他输液装置54.椎管内通路装置55.骨内通路装置56.持续皮下输液和通路装置第九节：输液治疗57.注射药物和溶液给药58.抗肿瘤的治疗59.生物治疗60.患者自控镇痛61.肠外营养62.输血疗法63.中度镇静/使用静脉输注镇痛64.治疗性采血插图前言美国静脉输液护理学会（INS）被公认为是一个在输液护理实践方面全球化的权威组织，其深谙《输液治疗实践标准》（简称“标准”）在患者的安全护理方面的重要性。美国静脉输液护理学会的一项重要使命是发展和推广该标准。所有医疗实践机构都要给各患者人群进行输液治疗，因此更有理由将标准应用到临床实践中。它提供了一个指导我们临床实践安全的框架，保障患者获得最好预后。期望所有临床工作者在实践中都能胜任。该版标准中包含了更多的发表研究成果、科学前沿和技术创新，毫无疑问该标准和临床实践更息息相关。因此，美国静脉输液护理学会坚持每5年对其进行修订。第七版引用的参考文献比第六版标准（2011）多350篇，这也是输液治疗科学进步发展的有力证据。在此版本中，循证依据的分级标准及强度排序也发生了一定变化。在2011版中，I级占到3.8%，属于最高等级。在2016版中，I级占比已增长至5.8%，证明了文献中有更多结果一致的可靠研究来支持实践。与此相反，最低等级V级的百分比从2011版的67%下降到46%。随着实践科学发表的数据和研究不断增加，排序的分布也在研究的真实性和可靠性基础上发生了变化。正如你我所见，随着时间推移，我们有更多强有力的证据可以为临床工作者提供信息和数据，这类资料可为已有的实践提供证明或引导医生在临床实践中进行调整。此版本的一个主要变化是它的标题。输液治疗不“专属”于某一类临床工作者，而是所有在临床实践中接触到的临床工作者的责任。输液护理远不止普通护理，因此我们将标题改为“输液治疗实践标准”。这一变化与今天医疗保健中提倡的多学科交流是一致的。此版本还增加了一些新的标准，对其他章节也进行了扩展，对临床工作者有更多的指导意义。实践标准及每条标准后列出的相关参考文献的格式未做更改。美国静脉输液护理学会的关注焦点从未改变。我们始终谨记：我们所做的一切都是为了患者。我们希望保障患者享有应得的安全、高品质的输液护理。美国静脉输液护理学会坚持“为输液护理制定标准”，因而《输液治疗实践标准》可作为所有负责患者输液护理的临床工作者的一份宝贵参考指南。输液治疗实践标准制定的方法学实践标准委员会的作用实践标准委员会聚集了一群在输液治疗的各个领域具有丰富的临床知识和专业技能的专职护士。他们最初聚到一起是为了检验并统一证据的分级标准，商查找证据的方法和来源。他们对证据类型的鉴定意见也一致。在整个标准的审阅和修订过程中，委员会成员经常通过电话沟通协商，对每一条标准进行详细审查，最后一致确定了《输液治疗实践标准》最终草案的循证依据的分级标准及强度。然后将最终草案递交90多位设计输液治疗各领域的跨学科专家评审。60位审阅人给出790条评论、建议、参考意见和问题。委员会认真处理了每条评论，并对标准进行修改，根据需要搜寻了更多证据。每条标准的内容、证据、建议和等级都由委员会最终评审一致通过。本标准是为不同教育背景、培训经验、资格证书和执业许可的各学科临床工作者所写，包括有执照的独立执业医师，因为他们每个人都有可能要为患者提供输液治疗。前提是不论哪一学科，临床工作者在他/她自己的实践范围内给患者提供治疗方案时，患者可以接受符合现有最佳证据进行的输液治疗。查找最佳证据每条实践标准都通过关键词或与标准相关的主题词进行文献查找。查找范围仅限于2009年至2015年7月发表的英文的同行评审期刊。数据库包括但不限于CochraneLibrary,CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthLiterature（CINAHL）,MEDLINE,PubMed和WebofScience.查阅已检索到的文章的参考文献，以寻找相关文献。其他证据来源包括但不限于专业机构、生产商、药事组织和美国药典（USP）的网站。美国站点包括以国家为中心的美国卫生及公共服务部，比如医疗保健研究与质量局(AHRQ)，疾病控制及预防中心(CDC)、食品药品监督管理局（FDA）以及美国劳工部（如职业安全与健康管理局[OSHA]）。根据需要也纳入了一些经典文章。必要时，在临床研究和知识已普遍认可的情况下，如解剖学和和生理学，教材也可作为证据来源。由于实践标准是为所有医疗保健机构和所有人群写的，搜集到的证据涵盖各个领域。证据评价每一项证据都从多个角度进行评价，选用于实践标准相关的最高级、最可靠的证据。研究型证据要优于非研究型证据。对于研究型证据，首先根据研究设计进行分级。质量评价的其他方面包括基于功效分析的大量样本、适当的数据分析、负面案例调查以及内部有效性和外部有效性威胁的考虑。对研究进行的分析，如荟萃分析和系统性综述，是最高级别的证据。只有某些特定研究设计符合荟萃分析要求，这类证据及其数据分析是最可靠的。设计良好的独立研究，比如随机对照试验（RCTs），可以作为研究分析的基础或几个结果相似的随机对照试验的有力实证。在科学发展领域，还需要进行其他研究设计，通常在随机对照试验之前。了解某一问题或人群的必要基础性研究属于描述性研究项目，但由于无法进行研究控制，它只能列为低级的临床实践证据。最后，非研究型通常为唯一的可用证据。非研究型证据包括质量改进方案、临床文章、病例报告或意见论文，以及生产商的使用说明书或统一指南。从一定临床实践角度看，当某一问题的研究实施有违道德或无法实行时，非研究性证据显得尤为珍贵。很多时候，质量改进会引出新的研究课题和后续研究。循证依据的分级标准及强度在2011年版本中，美国静脉输液护理学会实践标准委员会制定了循证依据的分级标准及强度，为临床工作者执行实践标准提供指导。它显示的证据范围很广，从证据和高度推荐的具体临床作用的优势到基于机构的偏好和/或临床工作者的判断的最小证据和作用。循证依据的分级标准及强度范围从代表荟萃分析和其他研究分析的最高水平I级到最低水平的V级。对于有单一证据的实践标准，如荟萃分析及公认的方法，证据体就在荟萃分析中。该证据体的强度为I级。当研究被更多荟萃分析或系统性综述引用，则这些独立研究就不能分开引证。但对于大型研究性指南，证据的等级根据指南中针对某一特定建议引用的研究强度而不同。也可根据解剖学教材和全面分析的病例研究对解剖学和生理学也进行分级。这通常用来建议阻止危险作用，比如预防在体位变换时发生空气栓塞。同样可用来防止对患者造成伤害，如避免在神经密集区域进行静脉穿刺。在极少数情况下，矛盾的研究结果缺少文献依据或证据等级过低。在这种时候，实践标准委员会对证据进行回顾，讨论并统一实践标准，以委员会的名义确定V级（“委员会共识”）。实践标准中使用该等级的部分不超过2%。最后一级为“法规”级别。委员会认识到多数实践是由监管机构强制执行，他们可对不服从法规条例的临床工作者和/或组织机构进行处罚。职业安全与健康管理局就是此类机构中的一个，可对输液治疗的某些方面进行管理调控。实践标准推荐度当可靠的研究结果一致，产生大量证据时，该证据体的强度就表现为高等级，如I级或II级，则表明该实践标准推荐度高。也有系统性综述具备强劲的研究设计，却出现不确定结果的情况。因此，证据体强有力表明引用的证据类型等级较高，但未确定证据和结果。在这种情况下，根据术语的使用情况反映，该实践标准推荐度低，建议临床工作者结合个人的专业知识和临床判断利用该证据。当只有专家意见时，实践标准还可作为输液治疗各方面的指南。实践中遇到的问题通常在出版物、讨论会或通过在线专业论坛上提出。对于少数实践标准，实践标准委员会提供的一致性推荐可指导新任的临床工作者进行安全护理，避免伤害。在对实践标准和证据等级的回顾中，临床工作者可能发现一些实践操作的证据不确定或等级较低。这可能激发输液治疗或质量改进方案的必要研究，从而验证实践的有效性。《输液治疗实践标准》一书根据最佳证据每5年进行一次审阅和修订。根据分级标准，可在此期间刺激产生弥补实践推荐证据缺漏的解决方案。总而言之，美国静脉输液护理学会和实践标准委员会在《输液治疗实践标准》出版期间的各种传播策略中致力于为临床工作者的实践提供关键的研究动态。证据体的强度循证依据的分级强度证据的描述*I随机对照试验或至少三个设计良好的随机对照试验为基础的荟萃分析、系统性文献综述、指南。IA/P包括在撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理生理学方面的事实进展。II两个设计良好、随机对照试验、2个或更多中心非随机的设计良好临床试验，或多种前瞻性研究设计的系统文献综述。III一个设计良好的随机对照试验，若干个非随机的设计良好的临床试验或专注于相同问题的准试验设计的若干研究。包括2个或更多的设计良好的实验室研究。IV设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序列研究、描述性研究和定性研究的系统性文献综述、或叙述性文献综述和心理测量学研究。包括1个设计良好的实验室研究。V临床文章、临床/专业书籍、共识报告、病例报告、统一的指南、描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专业组织的建议、或产品或服务厂商的使用说明。包括普遍接受的实践标准，但它没有研究基础（如，患者身份的识别）。也记为“委员会共识”，尽管几乎不用。法规具有强制执行能力的机构指定的常规和其他准则，如美国血库协会（AABB）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、职业安全与健康管理署（OSHA）以及国家护理学会。*对于增加证据强度的证据分析，优先需要足量的循证依据样本量第一节:输液治疗实践1、患者护理标准1.1《输液治疗实践标准》适用于任何放置入和/或使用血管通路装置（VADs）及进行输液治疗的患者护理场所。1.2在所有患者护理场所中，根据联邦、州监管和认证机构颁布的法律、法规和规定来进行输液治疗。1.3输液治疗实践建立在输液政策、程序、实践指南和/或公认做法的标准书面协议/决议基础上，包括做法和责任，并为临床决定提供依据。1.4进行输液治疗时应关注患者的安全和生活质量。护理应是个性化的，